Пострадавших с сочетанным и закрытым повреждением моче­вого пузыря следует отнести к категории наиболее тяжелых боль­ных из-за высокого риска развития опасных для жизни осложне­ний. Послеоперационные осложнения в нашей практике отмечены в 25% наблюдений изолированного внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. К характерным осложнениям травмы мочевого пузыря относят перитонит (54%), нагноение раны (15%), эвентра-цию (15%), эпидидимит (8%). Нередким осложнением, наблюдае­мым в послеоперационном периоде, является несостоятельность швов мочевого пузыря, из-за которой возрастает риск развития гнойного пиелонефрита. Вторичный шов мочевого пузыря, анти­бактериальная и чс токе и клипом iiii я терапия не всегда приводят к стиханию пиелонефрита» клиническое течение которого стано­вится агрессивным. В такой ситуации безотлагательное оператив­ное вмешательство на почке является обязательным. Своевременно произведенная операция предотвращает развитие сепсиса и леталь­ный исход. Опыт показывает, что выполненная своевременно не-фрэктомия позволяет в ряде наблюдений сохранить жизнь больным с гнойным расплавлением почечной паренхимы.

Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря имеет более бла­гоприятное клиническое течение. Оперативное вмешательство и адекватное дренирование, в том числе с помощью постоянного уретрального катетера, приводят к заживлению дефекта мочевого пузыря в обычные сроки.

Морфофункциональные изменения в мочевом пузыре, как по­казывают исследования, окончательно завершаются через 4—6 мес после травмы [Сидоров В.А., 2001].

Количество осложнений сочетанной травмы в 2 раза превышает таковое (54%) при изолированном повреждении мочевого пузыря. Осложнениями, влияющими на исход травмы у больных с сочетан­ным повреждением органов, являются отек головного мозга (45%), сепсис (20%), перитонит (10%) и жировая эмболия (5%).

Выздоровление больных с изолированным повреждением мо­чевого пузыря, по нашим данным, отмечено в 94,1% наблюдений. Причинами летального исхода (5,9%) являлись перитонит и пнев­мония (табл. 3.7).

Исходы изолированной травмы мочевого

Эффективность лечения больных с сочетанной травмой мочево­го пузыря существенно ниже, чем при изолированном поврежде­нии. Выздоровление наступает реже, менее чем у половины (48,7%) пострадавших. Высокая летальность обусловлена главным образом тяжелыми последствиями скелетной и черепно-мозговой травмы. Летальный исход на фоне сочетанной травмы мочевого пузыря в нашей практике отмечен в 51% наблюдений (табл. 3.8).

Травматический шок является основной (80%) причиной леталь­ного исхода. В остальных наблюдениях неблагоприятный исход травматической болезни обусловлен гнойно-септическими ослож­нениями и перитонитом.

Частыми оперативными вмешательствами при травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости и таза, являются резекция и ушивание кишки, спленэктомия и различные операции на печени в связи с разрывом ее паренхимы.

Практика показывает, что необходимость в двухэтапном опера­тивном вмешательстве в случаях травмы мочевого пузыря, сочетаю­щейся с повреждением других органов, возникает редко. Последова­тельность оперативных вмешательств определяется особенностями доминирующей травмы и характером развившегося осложнения.

Лапаротомию и ушивание разрыва мочевого пузыря с цистостомией выполняют на втором этапе только в экстремальных ситуаци­ях, когда необходимо купировать острое кровотечение и произве­сти первичную хирургическую обработку обширной рваной раны. После ушивания разрыва мочевого пузыря, на втором этапе чаще приходится выполнять отсроченные (5—9-е сутки) вмешательства на костях скелета. Функциональные результаты операций, выпол­ненных в связи со скелетной травмой в отсроченном порядке, до­статочно эффективны, что оправдывает тактику двухэтапного хирургического лечения у таких больных.

Следует отметить, что оперативное вмешательство как при изо­лированном, так и при сочетанном повреждении мочевого пузыря необходимо осуществлять без промедления и не позже чем через 6 ч после поступления пострадавшего в стационар. Исключение из этого правила составляют только те больные, у которых имеют­ся веские объективные данные для отказа в проведении анестезии и неотложной операции. К таким состояниям относятся травмати­ческий и геморрагический шок, тяжелая черепно-мозговая и ске­летная травма.

1.  Больной Н., 29 лет. Диагноз: перелом бедренной кости, травма по­звоночника; травматический шок II степени. Интенсивная терапия прове­дена в отделении реанимации. Эвакуацию мочи из пузыря осуществляли по уретре с помощью постоянного катетера.

Через 3 сут в связи с гематурией выполнена экскреторная урография с нисходящей цистограммой. Выявлено затекание рентгеноконтрастного вещества за контур мочевого пузыря. Произведена экстренная операция: ушивание травматического дефекта мочевого пузыря, цистостомия. По­слеоперационный период протекал без осложнений.

2. Больной Л., 27 лет. Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма, перелом свода и основания черепа, сотрясение головного мозга; перелом костей таза; внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; травматический шок III-IV степени. Лечение продолжено в отделении реанимации и интенсив­ной терапии с подключением аппарата искусственной вентиляции легких. Отведение мочи осуществляли по уретре с помощью баллонного катетера Фолея (Ch 14). Через 1 сут, после стабилизации гемодинамики выполнены ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия.

Такие противопоказания, как скелетная политравма, черепно-мозговая травма, глубокое угнетение жизненных функций организ­ма, являются веским основанием для воздержания от оперативного вмешательства у больного с повреждением мочевого пузыря. Не­обходимость в консервативном лечении крайне тяжелых больных с сочетанной травмой мочевого пузыря возникает, по нашим на­блюдениям, не чаще чем в 3—5% наблюдений. Дренирование моче­вого пузыря в экстремальных ситуациях осуществляют с помощью постоянного катетера по уретре.

Необходимо подчеркнуть, что тяжелая сочетанная травма, вклю­чающая перелом костей таза, конечностей, черепно-мозговую трав­му, осложненная шоком IV степени, нередко заканчивается леталь­ным исходом уже в ближайшие часы после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим от экстренного оперативного вмешательства на мочевом пузыре при травме, несовместимой с жизнью, следует воздержаться до выхода пострадавшего из критического состояния. В период реанимацион­ных мероприятий эвакуацию мочи осуществляют по уретре с помо­щью постоянного катетера.

В отдельных наблюдениях заживление небольшого внебрюшин-ного дефекта мочевого пузыря наступает при адекватном его дрени­ровании уретральным катетером.

По данным литературы, число осложнений травмы мочевого пу­зыря достигает 32%, летальные исходы наблюдаются в 20,7—28,5% наблюдений [Шпиленя Е.С., Харитонов Н.Н., 1998; Красильников

Г.П. и др., 1999; Доржиев В.И. и др., 2000; Павлов В.Н. и др., 2001* Kotkin L., Koch М.О., 1995].

Приводим наблюдение, наглядно иллюстрирующее возмож­ность консервативного лечения неосложненной внебрюшинной травмы мочевого пузыря.

Больной М., 23 года, поступил с клиническими признаками травмы мочевого пузыря, возникшей на фоне перелома костей таза.

Жалобы на сильную боль в области лонного сочленения, частые болез­ненные позывы к мочеиспусканию, невозможность самостоятельно помо­читься.

Общее состояние пострадавшего средней тяжести, температура тела 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 67 в минуту. Живот не вздут, мягкий и безболезненный во всех отделах. При рентгенографии таза выявлен перелом лобковой кости со смещением лон­ного сочленения. Катетер беспрепятственно проведен по уретре в мочевой пузырь, по нему эвакуировано 400 мл мочи без примеси крови.

На цистограмме в боковой проекции выявлена перфорация в области шейки мочевого пузыря с затеканием рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. ). Учитывая небольшие размеры дефекта мочево­го пузыря, отсутствие признаков раз­дражения брюшины, симптомов кро­вотечения и интоксикации, а также молодой возраст пациента, мы сочли целесообразным офаничиться консер­вативным лечением. По уретре в мо­чевой пузырь установлен баллонный катетер (Ch 16). Дренирование пузыря осуществляли в течение 2 нед. Произ­ведена аппаратная фиксация таза. Полость мочевого пузыря ежеднев­но промывали 0,02% раствором хлоргексидина. Профилактику инфек-ционно-воспалительных осложнений травмы проводили с помощью антибактериальной (клафоран, ампициллин, метронидазол) и инфузион-ной терапии. По катетеру за сутки выделялось до 3 л мочи обычного цвета. После удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Восходящая цистограмма того же больного через 3 нед после консерва­тивного лечения. Наполне­ние 250 мл. Мочевой пузырь округлой формы, контуры его ровные, четкие. Призна­ков затекания рентгенокон­трастного вещества за пре­делы мочевого пузыря нет. Аппаратная фиксация таза.

Таким образом, правильная оценка степени тяжести травмы мо­чевого пузыря позволяет выявить больных, у которых допустимо проведение консервативного лечения на фоне постоянного отведе­ния мочи по уретральному катетеру.

В выборе тактики хирургического лечения сочетанной травмы мочевого пузыря следует учитывать особенности клинического те­чения полученного повреждения и развившихся осложнений, во многом определяющих тяжесть общего состояния больного. Прак­тика показывает, что хирургическое лечение сочетанной травмы мочевого пузыря в зависимости от степени повреждения и тяжести развившихся осложнений может быть как одно-, так и двухэтапным вмешательством. Одномоментные операции выполняют у больных с травмой мочевого пузыря и органов брюшной полости (30% на­блюдений).