Определение. Острое инфекционно-воспалительное за­болевание легких с вовлечением всех структурных эле­ментов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)

1. Этиологические группы пневмоний.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидеми­ологических условий возникновения:

• а)   внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения;
• б)   госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар;
• в)   аспирационная пневмония;
• г)   пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

3.  Локализация и протяженность пневмонии:

• а)   односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая);
• б)   двусторонняя.
• 4.  Степень тяжести пневмонии:
• а)  тяжелая;
• б)  средней тяжести;
• в)  легкая.

5.  Осложнения пневмонии:

• а)  легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции);
• б)  внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).

6.  Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение).

Симптомы крупозной пневмонии: ■ внезапное начало с озноба и повышения температуры тела до 40 С (постоянного типа лихорадка);

• боль в грудной клетке при дыхании (с иррадиацией в живот при нижне до левой локализации);
• сухой кашель, чувство разбитости;
• при осмотре — одышка, цианоз лица, участие крыль­ев носа в дыхании, отставание дыхательной подвиж­ности грудной клетки на стороне поражения;
• при пальпации — усиление голосового дрожания на стороне поражения;
• при перкуссии — притупление или тупость в области доли;
• при аускультации — ослабленное дыхание и крепита­ция в первые дни, затем — бронхиальное дыхание, в период разрешения — сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеваритель­ной системы (анорексия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной си­стемы (бред, менингиальные симптомы, помрачение сознания).

Симптомы очаговой пневмонии (субдольковой):

• постепенное начало (или острое) с повышения темпе­ратуры тела до 38-39 °С, иногда — озноба;
• сухой или влажный кашель;
• боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль;
• перкуторно — участок притупления;
• аускультативно — на фоне ослабленного жесткого ды­хания — звучные влажные, а также рассеянные су­хие хрипы.

При стафилококковой этиологиии — повторные по­трясающие ознобы, дыхательная недостаточность (ослож­нение — абсцедирование), гектическая лихорадка.

При вирусной этиологии — симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных.

При микоплазменной этиологии — высокая инток­сикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кож­ные сыпи, хрипов в легких мало.

При легионеллезной этиологии — интоксикация, ин-фекционно-токсический шок, отек легких, часто — эпи­демические вспышки в организованных коллективах.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерным являются наличие нейтрофильно-го лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встре­чаются лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. С09 обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сы­вороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реак­ция на С-реактивный белок положительная.

О AM: во время лихорадочного периода отмечается уме­ренная протенурия, цилиндрурия, определяются единич­ные эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пнев­монии является гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большин­ства больных выявляются очаговые тенисредней или ма­лой интенсивности, часто с неровными контурами.

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление от­рицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мок-оты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты определением количества колониеобразующих единиц 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с нетяжелыми формами вне боль­ничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Режим и диета. Постельный режим в течение лихо­радочного периода. В острый период употреблять 2,5-3 л жидкости. В первые дни разнообразная легкоусвояемая диета, затем — основная.

Антибактериальная терапия. При нетяжелых пнев­мониях в возрасте до 60 лет назначают аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин) внутрь и макролиды (эритромицин, рулид, сумамед) внутрь, а также докси-циллин, ровамицин внутрь.

Пациентам старше 60 лет — аминопенициллины (амок­сициллин клавуланат) или цефалоспорины II поколения (зиннат) внутрь, но обычно эти пациенты лечатся стаци­онарно парэнтеральным введением антибиотиков.

Пациенты с тяжелой формой пневмонии лечатся ста­ционарно: цефалоспорины  поколения (клафоран) в ком­бинации с парэнтеральными макролидами.

Дозы антибактериальных препаратов см. в приложении.

Иммунозаместительная терапия (свежезамороженная плазма), коррекция микроциркуляторных нарушений (ге­парин, реополиглюкин), диспротеинемии (альбумин).

Лечение дыхательной недостаточности (кислород).

Улучшение бронхиального дренажа — отхаркивающие и муколитические пепараты (амброксол, ацетилцистеин). При бронхоспазме — бронхолитики (эуфиллин, сальбу-тамол, беродуал).

Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е).

Физиотерапия — после лихорадочного периода.

Критерии выздоровления: нормализация общего со­стояния и температуры тела, ликвидация клинических, ла­бораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Понятие о хронической обсгруктивной болезнь (ХОБЛ)

Определение. Хроническое, медленно прогрессирую­щее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении лечения) обструкцией бронхиального дерева.

Классификация приведена в таблице .

Принципы лечения:

• отказ от курения;
• лекарственная бронхолитическая терапия;
• муколитики, отхаркивающие средства;
• терапия глюкокортикоидами;
• антибиотикотерапия очагов воспаления;
• мочегонные при наличии отеков;
• антикоагулянты — гепарин — для улучшения мик­роциркуляции (при тяжелом течении);
• физиотерапия вне обострения;
• оксигенотерапия в обострении.

Примечание: лечение обострения ХОБЛ легкой степени тяжести проводится амбулаторно, тяжелой степени — ста­ционарно.

Определение. Заболевание, характеризующееся хро­ническим воспалением в воздухоносных путях, приводя­щим к повышенной гиперреактивности в ответ на раз­личные стимулы и повторяющимися приступами брон­хиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.

Классификация (5 Национальный конгресс по болез­ням органов дыхания, Москва, 1995)

1.  Формы бронхиальной астмы:

• а)  атопическая (аллергическая, экзогенная);
• б)  неатопическая (неаллергическая, эндогенная). Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма; астма физического усилия;
• в)  смешанная.

2.  Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее; легкое персистирующее; средней тяжести; тяжелое течение.

Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения: симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;

• короткие обострения (от нескольких часов до несколь­ких дней);
• ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
• отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
• ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ < 20%. 

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения:

• симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;
• обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
• ПСВ > 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.

Бронхиальная астма средней тяжести:

• ежедневные симптомы;
• обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
• ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ > > 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения:

• постоянные симптомы в течение дня;
• частые обострения;
• частые ночные симптомы;
• физическая активность значительно ограничена;
• ПСВ < 60% от должного, суточные колебания ПСВ > 30%. Определение степеней тяжести по представленным клиническим показаниям возможно только перед нача­лом лечения.

Симптомы бронхиальной астмы

Предвестники приступа: чихание, сухость в носо­вой полости, приступообразный кашель, возбуждение, бледность, холодный пот, учащенные мочеиспускания, зуд верхней части грудной клетки, шеи.

Приступ удушья:

• экспираторный характер удушья;
• чувство сжатия за грудиной, непродуктивный кашель;
• вынужденное (сидя) положение;
• цианоз лица, выражение страха;
• пациент с трудом отвечает на вопросы;
• нижние границы легких опущены, коробочный пер­куторный звук;
• ослабленное везикулярное дыхание, много разното-нальных сухих свистящих хрипов;
• пульс слабого наполнения, частый, тоны сердца при­глушены, акцентр 2 тона над легочной артерией. Обратное развитие приступа: мокрота откашлива­ется, количество свистящих сухих хрипов уменьшается, появляются жужжащие хрипы, иногда — влажные. Ды­хание восстанавливается.

Кашлевой вариант БА: кашель — единственный признак БА, возникает ночью, отсутствуют сухие хри­пы. Связь кашля с физическим напряжением (кроме плавания).

Аспириновая астма:

• вазомоторный ринит;
• полипозные разрастания слизистой оболочки носа;
• непереносимость аспирина;
• приступ астмы, сопровождающийся конъюнктивитом, ' покраснением лица, шеи;
• связь приступа с приемом салицилатов в пищевых про­дуктах (томаты, огурцы, клубника, малина), ряда ви­таминов, Р-блокаторов, цитрамона, теофедрина, вольтарена и др.

Астма физического напряжения — приступ удушья после субмаксимальной физической нагрузки (в течение 10 минут после окончания нагрузки).

Астма у пожилых:

■  агрессивный характер заболевания;

■  высокая эозинофилия;

■  плохая переносимость антиастматических препаратов;

■ быстрое развитие побочных эффектов после приема кортикостероид ов.

Астматический статус:

■   тяжелый затянувшийся приступ удушья;

■   прогрессирующая дыхательная недостаточность;

■   резистентность к лечению, стойкий бронхообструктив-ный синдром, артериальная гипоксия;

■   развитие «немого» легкого (ослабленное дыхание, уменьшение или отсутствие дистанционных хрипов);

■   дифузный цианоз, набухшие шейные вены, одутлова­тость лица;

■   тахикардия, АД снижено или повышено.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: во время приступа удушья отмечаются умерен­ный лимфоцитоз и эозинофилия.

Анализ мокроты: находят много эозинофилов и час­то — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена (рис. 1).

При рентгеноскопии органов грудной клетки во вре­мя удушья определяется повышенная прозрачность ле­гочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

Большая роль в диагностике БА в настоящее время отводится исследованию функции внешнего дыхания.

Широкое распространение получила пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуще­ствлять мониторинг астмы в стационарах, поликлини­ках и домашних условиях. Каждому больному БА по­казана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения прово­дят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы ди­агностировать у пациента бронхиальную астму, необхо­димо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле:

ЛВС вечером - ЛВС утром

--------------------------------- ^:—-            х 100%.

1 / 2 (ЛВС вечером + ЛВС утром)

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина от­клонений прямо пропорциональна тяжести заболевания 

Кожные тесты с аллергенами являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. Важное значение имеет также определение специфичес­ких IgE в сыворотке крови.

Лечение астмы

• Противовоспалительная терапия: кортикостероиды; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.
• Симптоматическая терапия (при приступе): брон-ходилататоры (р2-агонисты — сальбутамол, беротек; хо-линолитики — атровент; комбинированные бронходила-таторы — беродуал, интал-плюс; теофиллины — эуфил-лин, теопэк, теотард и др.).
• Ступенчатый подход к лечению бронхиальной ас­тмы (выбор препаратов в зависимости от тяжести забо­левания)
• Ступень I. Легкое интермиттирующее течение: исключение контакта с провоцирующими агентами;
• противовоспалительные средства (кромогликат) — при обострении;
• р2-агонисты при приступе. Ступень II. Легкое персистирующее течение: ежедневное применение ингаляционных противовос­палительных препаратов (кромогликат, бекотид); Р2-&гонисты «по требованию», но не чаще 3-4раз в день.
• Ступень III. Течение средней тяжести: высокие дозы ингаляционных стероидов (бекотид, беклазон) в сочетании с Р2-агонистами (сальметерол 2 раза в день);
• при обострении — курс пероральных кортикостероидов; Рг-агонисты «по требованию» 3—4 раза в день.

Ступень TV. Тяжелое течение:

• ежедневно ИК в высоких дозах;
• ингаляционные Рз-агонисты короткого действия «по требованию» 3-4 раза в день;
• последовательная терапия одним из препаратов: ин­галяционные и пролонгированные Р₂-агонисты, перо-ральные теофиллины, интал или тайлед. Ступень V. Тяжелое течение:

• регулярный прием преднизолона в таблетках (+ ИК);
• Р2-агонисты короткого действия «по требованию»;
• последовательная терапия — см. ступень IV. При астматическом статусе:
• кислородная терапия через носовые катеторы;
• инфузионная терапия (3-3,6 л жидкости в первый день) с добавлением гепарина;
• бронхолитики и кортикостероиды.

Примечание. Не рекомендуется применение симпатоми-метиков, витаминов, какорбоксилазы, кальция хлорида.

Противопоказаны седативные препараты и угнета­ющие дыхание (морфин, промедол, пипольфен). Неце­лесообразно применение дыхательных аналептиков (эти-мизол, кордиамин).

Немедикаментозное лечение БА:

• специфическая иммунотерапия (введение аллергенов, начиная с маленькой дозы);
• разгрузочно-диетическая терапия;
• гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез;
• физиотерапевтические процедуры;
• дыхательная гимнастика;
• иглорефлексотерапия и др.

Определение. Хроническое воспалительное заболева­ние бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты, продолжающееся не менее 3 меся­цев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболева­ниями.

Классификация (Н.Р. Памев, В.А. Ильченко, Л.Н. Царькова, 1990, 1991). По характеру воспалитель­ного процесса в бронхах: простой (катаральный) брон­хит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; осо­бые формы (фибринозный бронхит с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мел­ких бронхов; геморрагический бронхит — с выделением мокроты с примесью крови).

1. По функциональной характеристике: необструк-тивные; обструктивные (ХОБЛ).
2. По уровню поражения бронхиального дерева: с пре­имущественным поражением крупных бронхов (прокси­мальный бронхит); с преимущественным поражением мел­ких бронхов (дистальный бронхит).
3. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.
4. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

Осложнения хронического бронхита: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Симптомы:

• кашель с отделением мокроты больше в утренние часы;
• одышка (при хроническом обструктивном бронхите) и признаки эмфиземы легких;
• пальпаторно — нет изменений;
• перкуторно-легочный звук, при эмфиземе — коро­бочный;
• аускультативно-жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, влажные хрипы.

Хронический гнойный бронхит: постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки.

Хронический обструктивный бронхит: экспиратор­ная одышка, аускультативно — свистящие сухие хрипы, признаки хронического легочного сердца (увеличение гра­ниц сердца вправо, позже — постоянная одышка, отеки).

Синдром бронхиальной обструкции:

• 1 степень — заметен при обострении;
• 2 степень — заметен постоянно, усиливается при обо­стрения;
• 3 степень — обструкция постоянная, трудно поддает­ся лечению.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: без существенных изменений. При выраженном обострении гнойного бронхита возможен небольшой ней-трофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

БАК: повышение уровня С-реактивного белка, гап-тоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови — основ­ные показатели активности воспаления при бронхите.

Анализ мокроты. Мокрота может быть слизистая (бе­лая или прозрачная) или гнойная (желтая или желто-зеленая). Возможен черный цвет мокроты при содержа­нии в ней частиц каменноугольной пыли. Прожилки кро­ви характерны для геморрагического бронхита- Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов.

При микроскопическом исследовании гнойной мокро­ты обнаруживаются большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофа­ги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследо­вание мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериаль­ным средствам.

Бронхоскопия: может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит.

Рентгенография легких. Рентгенологические призна­ки хронического бронхита выявляются лишь у длитель­но болеющих. Характерно усиление и деформация легоч­ного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких.

Исследование функции внешнего дыхания. Спирогра-фическое исследование, а также пикфлоуметрия не вы­являют нарушений бронхиальной проходимости при хро­ническом необструктивном бронхите.

При обструктивном бронхите наблюдается обструктив-ный вариант вентиляционных нарушений (снижение ОФВ₁₍ теста Тиффно, максимальной объемной скорости), реже смешанный (обструктивно-рестриктивный) вариант.

Лечение хронического бронхита

• Отказ от курения!
• Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка.
• Бронхолитическая терапия: ингаляционные холино-литики (атровент), Р„-агонисты (сальбутамол, беротек), эуфиллин, теопэк.
• Кортикостероидная терапия при неэффективности мас­сивной бронхолитической терапии.
• Антибиотики (ампициллин, эритромицин, доксицик-лин) на 7—10 дней при обострении.
• Улучшающие отхождение мокроты — амброксол, аце-тилцистеин внутрь, бронхиальный дренаж положением.
• Горчичники, теплые ножные ванны при обострении.
• Физиотерапевтические процедуры (солюкс, токи УВЧ, электрофорез новокаина, кальция хлорида) — через 4—, 6 дней после обострения.
• Лечебная физкультура.
• Санаторно-курортное лечение вне обострения.