Лечение сердечной недостаточности, актуальные проблемы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность сердечной недостаточности (СН) в отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) не имеет географических границ.

• В мире наблюдается эпидемия сердечной недостаточности. СН яв­ляется бичом как развитых, так и развивающихся стран.
• Несмотря на значительное усовершенствование схем лечения в те­чение последнего десятилетия, улучшение наблюдаемых исходов остается незначительным, а частота СН растет. Отчасти этот рост связан со старением популяции во всех странах.
• В США около 5 миллионов человек страдают СН. К тому же каж­дый год более чем у полумиллиона человек впервые диагностиру­ется эпизод СН, приблизительно 80% этих больных старше 65 лет.
• В США на долю СН ежегодно приходится более 300 ООО леталь­ных исходов /1/, а число госпитализаций по поводу СН за послед­ние 10 лет выросло с 550 000 до 900 000 /2/. Финансовые затраты во всем мире достигают астрономических значений: в США на ле­чение СН тратится денег больше, чем на любое другое заболевание /3/, а ежегодные расходы по оценкам составляют 28 млрд долларов.

Поэтому решающее значение приобретают профилактика СН, а также обучение специалистов по использованию наиболее подходящих лекарствен­ных комбинаций.

В этой главе приводятся данные современных руководств Американ­ского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology и American Heart Association, ACC/AHA) /4/ и рекомендации I класса доказательности (это означает существование до­казательств и/или соглашения об эффективности назначаемой терапии при определенных состояниях и без СН, а могут отсутствовать при четкой недостаточности ЛЖ. Отеки часто имеют внесердечную природу. На рентгенограмме грудной клетки изменения могут появляться еще до возникновения хрипов. Отеки и повышение давления в яремных венах (ДЯВ) могут отсутствовать или расцениваться неверно.

1. Клинический диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки. Наиболее важно обнаружение следующих рентгенологиче­ских признаков СН:
2. Явная вазоконстрикция сосудов нижних долей и вазодилатация сосудов верхних долей вследствие легочной гипертензии часто на­блюдается при недостаточности левых отделов сердца, митральном стенозе, иногда при тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
3. Интерстициальный отек легких: затемнения легочных полей, при­корневые затемнения, периваскулярная и перибронхиолярная ин­фильтрация, линии Керли А и чаще В.
4. Субплевральный или свободный плевральный выпот, сглаживание реберно-диафрагмального угла, правого больше, чем левого.
5. Альвеолярный отек легких (рисунок крыла бабочки).
6. Утолщение междолевых перегородок вследствие накопления жид­кости (лучше всего заметно на боковой проекции).
7.  Расширение правой и левой легочных артерий. Диаметр правой ни­сходящей легочной артерии >17 мм (в норме 9-16 мм) указывает на легочную гипертензию.
8. Размеры сердца: часто кардиомегалия. Однако при некоторых состо­яниях СН может сопровождаться нормальными размерами сердца:

а) острый инфаркт миокарда (ИМ);

б) митральный стеноз;

в) стеноз устья аорты;

г)  острая аортальная недостаточность;

д) легочное сердце.

• Кардиомегалия помогает установить диагноз, тяжесть и этиологию СН, но ранее ее значение переоценивалось. О таких утверждениях, как «нет СН без увеличения размеров сердца в прямой проекции», нужно забыть. Размеры сердца могут оставаться в норме при наличии тяжелой патологии сердца. Так, аневризма ЛЖ и повторный ИМ, вы­зывающие появление участков гипокинезии, акинезии и дискинезии,
• Быстрому дифференциальному диагнозу между кардиологическими и легочными причинами внезапной одышки помогает экспресс-тест на моз­говой натрийуретический пептид в отделении реанимации, доказавший свою эффективность /5/. Популярность этого вспомогательного метода диагно­стики СН продолжает увеличиваться /6/ (см. главу 13).
• Основным наиболее эффективным диагностическим методом оценки функции сердца и причины развития СН у больных с клиническими и рентге­нологическими данными, указывающими на ее наличие, является эхокардио- графия (табл. 12.2). Эхокардиографическая оценка СН не лишена погрешно­стей, но обеспечивает эффективность лечения конкретного больного.