Генетика

Topol /3/ подчеркивает, что несмотря на то, что более чем у 50 млн взрослых американцев имеются проявления ишемической болезни сердца (ИБС), только у небольшой части из них развивается эрозия, образуется трещина и разрывается бляшка, что приводит к ОИМ. В США число госпи­тализаций по поводу ОКС в 2002 т. составило 1 673 ООО; из них ОИМ был зарегистрирован приблизительно у 1 миллиона человек; STEMI наблюдался у 500 000 больных /4/; приблизительно у 500 000 пациентов (около 33%) был установлен диагноз NSTEMI и нестабильной стенокардии.

По оценкам Willett /5/, более 80% ИБС можно контролировать с помо­щью правильного образа жизни: масса тела, диета, физические упражнения и контроль факторов риска, включая артериальное давление и курение. Тем не менее существуют доказательства наследственного характера ОИМ, и се­мейный анамнез является одним из самых важных факторов риска данной патологии /6/. Генетические исследования показывают, что наследственный фактор при ОИМ играет гораздо более существенную роль, чем при атеро­склеротической ИБС /5, 6/, которая у большинства пациентов характеризу­ется стабильностью и отсутствием эрозий и разрывов бляшек.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ

В этой главе обсуждается стандартная терапия больных с ОИМ. Выде­ляются основные направления терапии и подчеркивается важность их ран­него выполнения:

• Назначение аспирина и клопидогреля.
• Назначение b-блокаторов (метопролола или карведилола), глав­ным образом перорально.
• ЧКВ — при возможности технического выполнения является пред­почтительным методом реперфузии (см. рис. 11.2).
• Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Kit.’ (АПФ).
• Назначение статинов.
• Назначение тромболитической терапии при невозможности осу­ществления ЧКВ.

Эффективность этих шести направлений была доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Они способны уменьшить дозы эноксапарина до 0,75 мг/кг один раз в день у больных старше 75 лет и снижением вдвое суточной дозы при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин, что и было показано в исследовании EXTRACT-TIMI25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myo­cardial Infarction Treatment-Trombolysis in Myocardial Infarction) /25/. Важно отметить, что формула расчета СКФ у больных старше 70 лет не является точной, и у больных негроидной расы необходима корректировка значений.

Ниже приведены результаты исследования EXTRACT-TIMI 25 по оценке эноксапарина и гепарина:

• Через 30 дней наблюдения: осложнения наблюдались у 12% боль­ных в группе гепарина против 9,0% в группе эноксапарина (17% снижение относительного риска;/? < 0,001). Разницы в общей смер­тности не наблюдалось /25/. Кровотечения возникали у 1,4% паци­ентов из группы гепарина и у 2,1% пациентов из группы эноксапа­рина (р < 0,001). Важным средством предотвращения кровотечений служило исключение из терапии мужчин с уровнем креатинина выше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
• Исключение больных, однако, впоследствии было решено коррек­тировать следующим образом: при СКФ 30-50 мл/мин назначается доза 0,75 мг/кг один раз в день. При СКФ ниже 30 мл/мин выражено нарушение функции почек, в этом случае эноксапарин, как и другие НМГ и фондапаринукс, назначать не следует ввиду высокого риска развития кровотечений (см. главу 22).

Фондапаринукс (Arixstra)

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом и действует как непрямой ингибитор активированного фактора X (Ха). Для сравнения фондапаринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме в иссле­довании OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) учеными было обследовано 20 078 больных с ОКС, получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в день), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в день) в среднем в течение 6 дней. На 9-й день учитывались исходные ко­нечные точки: частота ИМ, летальных исходов и кровотечений, а также их комбинаций /26/.