Всегда следует начинать мануальное гинекологическое исследование одним указательным пальцем, отмечая в первую очередь любую болезненность или спазм в области влагалища. На протяжении этой части обследования можно выявить вагинизм по непроизвольному спазму мышц влагалища. Затем проводится прямая пальпация мышц, поднимающих задний проход, для определения их тонуса и болезненности. Мышцы, поднимающие задний проход, легко пропальпировать в процессе влагалищного исследования. Они прилегают к латеральным стенкам влагалища непосредственно над краем девственной плевы. Медиальные края этих мышц немного толще, чем стандартный карандаш, и расположены в передне-заднем направлении. Идентификация этих мышц может быть подтверждена при сокращении тазовых мышц пациентки в процессе осмотра. При сокращении мышц, поднимающих задний проход, задний проход поднимается. В норме пальпация этих мышц вызывает только ощущение давления; однако у пациенток с миалгией тазового дна она может спровоцировать боль, по крайней мере, отчасти воспроизводя имеющийся у пациентки симптомокомплекс. У некоторых пациенток с миалгией тазового дна может выявляться болезненность при пальпации копчика, латеральной поверхности крестца и крестцо-во-копчиковых связок. Характерно, что пальцевое исследование пораженных мышц приводит к появлению или усилению имеющихся у пациентки симптомов. При этом односторонняя болезненность не характерна.
Билатеральная пальпация грушевидных, копчиковых и запирательных мышц проводится для выявления болезненных ощущений. Пальпация может спровоцировать характерную для пациентки боль. Грушевидные мышцы нередко труднее пропальпировать, чем мышцы, поднимающие задний проход. Грушевидные мышцы иногда бывают более доступны пальпации при ректальном, чем при вагинальном исследовании. Затем проводится пальпация крестцово-остистых связок и области канала Олкока (пудендального канала) для выявления болезненности, позволяющей предположить невралгию полового нерва.
Пальпация передней стенки влагалища, области уретры и мочеполовой диафрагмы проводится для выявления болезненности, уплотнений или патологических образований. Болезненность в области уретры, в сочетании с выделениями из мочеиспускательного канала или при их отсутствии, характерна для хронического уретрита или хронического уретрального синдрома. Затем исследуется «углубление», расположенное с каждой стороны от уретры, чтобы выявить его заполнение, флуктуацию или ощущение дискомфорта в этой области (что может указывать на дивертикул уретры или кисту стенки влагалища). Оценивается болезненность при пальпации мочевого пузыря в его основании; выявление болезненности в этой области указывает на тригонит1 или интерстициальный цистит.
Далее, также при помощи одного пальца, проводится пальпация шейки матки, парацер-викальных областей и свода влагалища для выявления болезненности и триггерных точек. Болезненность шейки матки может указывать на цервицит, повторные травмы шейки матки (обычно связанные с половым актом) или инфекционные заболевания органов малого таза. Болезненность свода влагалища позволяет предположить проблемы, связанные с инфекционным поражением органов малого таза, эндометриозом, болезненностью уретры или наличием триггерных точек.
Для оценки болезненности матки при пальпации производится надавливание на матку по направлению к крестцу. Обнаружение этого симптома может указывать на аденомиоз, синдром тазового венозного полнокровия, инфекционные заболевания органов малого таза или предменструальный синдром. Нарушение подвижности матки и ее фиксация в определенном положении, особенно в положении ретрофлексии, может указывать на эндометриоз или спаечный процесс. Затем одним пальцем производится пальпация копчика с попыткой его смещения на 30° или менее. Эта часть осмотра также может проводиться во время бимануального или ректовагинального исследования. В норме смещение копчика на 30° происходит безболезненно. Однако у пациентов с кокциго-динией это движение вызывает боль.
1 Воспаление мочевого пузыря с преимущественной локализацией процесса в области мочепузырного треугольника — Прим. переводчика.
Следующим этапом осмотра служит пальпация яичников, которая проводится по-прежнему при помощи одного пальца (без помощи руки, располагающейся на передней брюшной стенке). Этот метод нередко позволяет более точно оценить болезненность яичников или маточных труб, чем традиционное двуручное исследование, особенно у пациенток с болезненностью или триггерными точками в области передней брюшной стенки. При пальпации всегда отмечается некоторая болезненность, поэтому основную роль играет степень болевых ощущений и их сходство с основными жалобами пациентки.
Проводится пальпация слепой кишки справа, сигмовидной кишки и области перехода сигмовидной кишки в прямую кишку слева, для выявления объемных образований, твердых каловых масс и болезненности. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника может выявляться односторонняя или двусторонняя патологическая болезненность при пальпации.
Затем проводится традиционное двуручное исследование области малого таза и прямой кишки, в завершение — ректовагинальное исследование. Выраженный дискомфорт при пальцевом ректальном исследовании часто сопровождает синдром раздраженного кишечника или хронический запор, при котором возможно скопление твердых каловых масс в прямой кишке. Оценивается функция внутреннего и наружного анальных сфинктеров — их способность к рефлекторному и произвольному сокращению. Проводится внимательное исследование прямокишечно-влагалищной перегородки для выявления узловатых образований и болезненности, позволяющих предположить эндометриоз. Ректальное исследование также должно быть направлено на выявление объемных образований в области прямой кишки, так как этим способом часто можно выявить колоректальные карциномы. Болезненность в зоне анального прохода может указывать на абсцесс или трещины в этой области. В этих случаях необходимо исследование кала на скрытую кровь.
Проведение лабораторных исследований и методов визуализации целесообразно не во всех случаях. Эти методы должны применяться в зависимости от клинической симптоматики для дифференциальной диагностики. Лапароскопия проводится часто, особенно в гинекологической практике, как основной компонент обследования, однако этот метод также может быть использован в зависимости от особенностей клинической симптоматики в рамках проведения дифференциального диагностики. Новый метод в рамках диагностической лапароскопии — «сознательное лапароскопическое картирование боли» — был предложен для улучшения диагностических возможностей лапароскопии. Сознательное лапароскопическое картирование боли проводится во время диагностической лапароскопии под местной анестезией в сочетании с седатив-ными препаратами или без них и направлено на идентификацию источника боли. В процессе лапароскопии исследователь проводит осторожное прикосновение или смещение тупым зондом или хирургическими щипцами тканей, поврежденных участков и органов. Определение пораженного органа основывается на выраженности болевых ощущений, по своим характеристикам соответствующим основным жалобам пациента. Однако этиопатогенез хронической тазовой боли является достаточно сложным, поэтому данные, полученные при воспроизведении болезненности в результате механического раздражения тканей в процессе сознательного лапароскопического картирования боли, вряд ли можно использовать для определения ее причины и назначения лечения. Например, в исследовании, проведенном в медицинском центре университета в Рочестере, произведен анализ эффективности результатов лечения, основанного на данных лапароскопии. Сравнивалась выборка из 65 пациентов, получавщих лечение до проведения сознательного лапароскопического картирования боли и выборка из 50 пациентов, которым лечение назначалось на основании результатов данного исследования. Значимых различий между группами в отношении эффективности лечения обнаружено не было.
(см. табл. 17.1-17.5), наиболее распространенные причины этого болевого синдрома в клинической практике включают эндометриоз, спаечный процесс, синдром раздраженного кишечника и интерстициальный цистит.
