Лечение стабильной стенокардии

Многим больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью II-III класса в 1970-1999 гг. терапия b-блокаторами не на­значалась. Полагали, что эти препараты при СН противопоказаны. Однако b-блокаторы продолжают нас удивлять /1/. В рандомизированных клиниче­ских исследованиях (РКИ) было четко установлено, что эти препараты сни­жают заболеваемость и смертность у больных всех степеней СН (см. главу 11), и в настоящее время они рекомендуются всем больным стенокардией в сочета­нии с СН или дисфункцией Л Ж. Антагонисты кальция и нитраты не способны снижать заболеваемость и смертность у таких больных и являются терапией второй линии. Поэтому фактически все больные со стенокардией должны по­лучать (3-блокатор, предпочтительно бисопролол, метопролол или карведилол в кардиопротективной дозе (см. ниже обсуждение кардиопротективной дозы).

Эти 3 из 12 существующих b-блокаторов были выбраны, поскольку они показали снижение смертности у больных ишемической болезнью сердца (см. главу 1). Атенолол, водорастворимый препарат, во всем мире часто ис­пользуется при стенокардии и артериальной гипертензии. Водорастворимые нелипофильные (3-блокаторы атенолол и надолол в РКИ не показали сниже­ния смертности у больных после инфаркта миокарда (ИМ).

• Важно еще раз подчеркнуть, что только кардиоселективные жиро­растворимые (3-блокаторы метопролол, тимол ол /3/ и пропранолол (у некурящих), а теперь и карведилол, показали в РКИ способность снижать смертность у больных после ИМ. Между b-блокаторами существуют небольшие, но важные различия /2/.
• Вероятно, что Pi- и (b₂-эффекты необходимы для обеспечения кар- диопротективности (см. главу 1).

b-блокаторы значительно уменьшают частоту эпизодов стенокардии более чем у 75% больных. b-блокаторы способны предотвращать до 25% смер­тельных случаев у больных со стенокардией /3/, но данное снижение смер­тности не было задокументировано в РКИ. Было проведено только несколь­ко плохо спланированных небольших исследований. При существующем применении аспирина, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве рутинных средств у больных со стенокардией для организации должного РКИ потребуется огромное число пациентов (> 7000); пока что такое исследование не планируется. Пациенты, принима­ющие p-блокаторы, Имеют преимущества предварительного лечения при воз­никновении тяжелого эпизода ишемии /3,4/.

Ранолазин — новый антиангинальный препарат второй линии. Препа­рат является селективным ингибитором позднего тока натрия. Он снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в миоцитах, вследствие чего уменьшается напряжение и ригидность миокарда, наблюдающиеся при ише­мии и СН. Препарат можно комбинировать с b-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку он не вызывает снижения ЧСС и АД и не влияет на сокра­тимость миокарда.

В небольшом РКИ препарат снижал число приступов стенокардии и давал небольшое улучшение показателей при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой (тредмил-тест).

• Для определения эффективности и безопасности этого антиангинального препарата необходимо проведение крупных РКИ.
• По сообщениям, препарат вызывает удлинение интервала QT, были также зарегистрированы синкопальные состояния.
• Взаимодействует с ингибиторами CYP3A, включая антиангиналь­ный препарат дилтиазем.

Никорандил — никотинамидный нитрат, действующий в качестве ак­тиватора калиевых каналов, но также проявляющий натрийподобный эф­фект. Препарат, по сообщениям, вызывает небольшое расширение крупных коронарных артерий и уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Показания: профилактика и лечение стенокардии. Препарат частично используется в Великобритании и распространен в Японии.

В небольших РКИ была показана низкая эффективность препарата, в США и Канаде он не применяется. Не используйте его у больных с гиповолемией, низким систолическим АД, кардиогенным шоком, острым отеком легких, острым ИМ с острой ЛЖ-недостаточностью и низким давлением за­полнения. Существует несколько побочных эффектов: ульцерация ротовой полости, миалгии, сыпь. В высоких дозах снижается артериальное давление и/или увеличивается ЧСС, также возможны отек Квинке, нарушение фун­кции печени, ульцерация анальной области, головные боли, появление лихо­радочного румянца, тошнота, рвота, головокружение и слабость.