Инотропные препараты. Дигоксин

Название препарата:   Дигоксин

Торговые наименования:  Lanoxin

Форма выпуска: 0,625; 0,125; 0,25 мг

Дигоксин является наиболее надежным препаратом из группы сердеч­ных гликозидов и используется большинством врачей. Данные сведения ка­саются именно этого препарата.

Показания

• Фибрилляция предсердий с неконтролируемым ответом желудочков.
•  СН, связанная с плохой сократительной способностью ЛЖ. У таких больных, как правило, выслушивается ритм галопа, крепитация над легочными полями. ФВ составляет менее 35%.
• Неэффективная терапия диуретиками и вазодилататорами. Ис­пользование вазодилататоров у больных тяжелой СН с низкой ФВ часто ограничивается гипотензией. Таким больным и рекомендует­ся назначение дигоксина.

Дигоксин показан всем больным с нарушением систолической фун­кции и СН III и IV класса по NYHA /39/. У больных II класса часто можно ограничиться назначением диуретиков и ингибиторов АПФ, а показаниями к назначению дигоксина являются рецидивы СН.

• Ahmed с коллегами провели всесторонний анализ post hoc в иссле­довании DIG (Digitalis Investigation Group) /40/, где было отме­чено снижение смертности и числа госпитализаций по поводу СН у больных, получавших дигоксин.

Дигоксин, как правило, не рекомендуется или применяется ограничен­но при лечении СН в сочетании со следующими клиническими ситуациями:

• Острый ИМ, за исключением 2-го дня, если СН не удается контр­олировать при помощи назначения фуросемида, нитратов, ингиби­торов АПФ, добутамина и нитропруссида.
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой, второй степеней, пол­ная блокада. При второй и третьей степени предпочтение отдается установке кардиостимулятора, а затем уже назначаются гликозиды.
• У пациентов с отсутствием указаний на СН в прошлом, низкой ФВ, синусовым ритмом.
• Эффективность дигоксина у больных СН с сохраненной ФВ не до­казана.
• Митральный стеноз при нормальном синусовом ритме.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), за исключением вы­раженной СН (потенциально опасен).
• Синдром слабости синусового узла. Рекомендована установка кар­диостимулятора, с последующей терапией b-блокаторами.
• Легочное сердце, за исключением больных с фибрилляцией пред­сердий с быстрым ответом желудочков и пациентов с тяжелой ЛЖ недостаточностью, низким сердечным выбросом, центральным и периферическим цианозом.

В исследовании Arnold и соавт. /41/ было продемонстрировано, что У больных с подтвержденной СН при коротком и длительном введении

в фибробласты и ослабляет фиброз. При изучении спиронолактона 72% пациентов получали дигоксин.

Механизм действия

1. Дигоксин увеличивает скорость и силу сокращений миокарда как при явлениях недостаточности, так и без них. Он ингибирует деятельность натриевого насоса, что приводит к росту содержания натрия в клетке, сопро­вождающемуся ростом кальция. Дигоксин приводит к сдвигу кривой Фран­ка-Старлинга вверх и влево, т.е. улучшает функцию желудочков. Увеличе­ние сердечного выброса при СН приводит к благоприятным компенсаторным изменениям, включая нейрогуморальный ответ.
2. Электрофизиологические эффекты:

а) снижение скорости проведения в АВ-узле, т. е. препарат приводит к образованию т.н. «пробки» в АВ-узле, что обеспечивает ослабле­ние желудочкового ответа при фибрилляции предсердий;

б) увеличивается крутизна фазы 4 диастолической деполяризации, что усиливает автоматизм эктопических водителей ритма.

1. Вазоконстрикторный эффект: препарат обладает слабым вазокон- стрикторным эффектом, увеличивающим общее периферическое сопротив­ление. Однако при явлениях СН дигоксин приводит к увеличению сердеч­ного выброса, что препятствует рефлекторной стимуляции симпатической и ангиотензиновой систем, приводя к вазодилатации и падению общего пе­риферического сопротивления, т. е. снижению постнагрузки.

Дозирование

Перед тем как назначить дигоксин, пересмотрите все предыдущие на­значения, оцените функцию почек, а также наличие состояний, увеличиваю­щих чувствительность к гликозидам (табл. 12.4).

1. Нагрузочная доза (начальная доза)

Для взрослых и детей старше 10 лет при отсутствии состояний, способ­ных увеличить чувствительность к дигоксину, назначайте:

• Медленный метод: 0,5 мг однократно, а затем по 0,25 мг каждые 12 ч в два приема (1 мг/24 ч).

либо

0,25 мг два раза в день в течение 2 дней, затем поддерживающая доза в зависимости от возраста и функции почек. Заметьте, что при низкой