Лечение инфарктов Миокарда без подъема сегмента ST

Необходима стратификация риска у больных с NSTEMI. Факторами высокого риска являются:

1. Изменения сегмента ST в соответствии с картиной ишемии: чем больше изменения ST, тем выше риск.
2. Положительные маркеры (тропонины и КФК-МВ).
3. Повтор ишемии: боль за грудиной и ишемические изменения / на ЭКГ.
4. Дисфункция ЛЖ: ФВ ниже 40% либо манифестная СН.

Для определения поражения коронарных сосудов у таких больных не­обходимо проведение коронарной ангиографии в течение 6-12 ч с момента поступления в отделение реанимации, максимальная отсрочка — 24 ч.

АСС/АНА определяет NSTEMI как зарегистрированную с помощью ЭКГ депрессию сегмента ST более 0,05 мм (0,05 мВ) в двух и более соседних отведениях. Европейское общество кардиологов пользуется уровнем депрес­сии ST как минимум 0,1 мВ.

При сохранении болевого синдрома назначьте аспирин, (3-блокатор, гепарин или НМГ (эноксапарин) и в/в нитроглицерин. Неблагопри­ятные исходы снижает назначение высоких доз статинов, что было продемонстрировано в исследовании PROVE IT-TIMI 22 /34, 51/.

или тампонада сердца), то полного излечения достичь невозможно, а СН мо­жет стать рефрактерной. Течение тампонады сердца и констриктивного пери­кардита при стандартной терапии может ухудшаться.

Заметьте: отек легких и СН не являются исчерпывающими диагнозами, каждый раз необходимо устанавливать основную причину и провоцирующие факторы развития.

При выяснении этиологии заболевания необходимо пользоваться си­стематическим подходом. Ниже приводится стандартный список возможных причин развития СН:

1. Патология миокарда:

• Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения.
• Миокардит.
• Кардиомиопатия.

1. Перегрузка желудочков:

• Перегрузка давлением:

а)  системная гипертензия;

б) коарктация аорты;

в)  аортальный стеноз;

г)  стеноз легочной артерии.

• Перегрузка объемом:

а)  митральная регургитация;

б) аортальная регургитация;

в)  дефекты межжелудочковой перегородки;

г)  дефекты межпредсердной перегородки;

д) открытый артериальный проток.

1. Рестриктивные и обструктивные нарушения наполнения желудочков:

• Митральный стеноз.
• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Рестриктивная кардиомиопатия.
• Миксома предсердия.
• Легочное сердце.

1. Другие:

• Артериовенозный свищ.
• Тиреотоксикоз.
• Микседема.
• В исследовании SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) было обследовано 36 630 постинфарктных больных. Из 8938 пациентов с ФВ *г 40% только 2231 больной получал ингибиторы АПФ. На­блюдение в течение 3,5 лет показало 37% снижение риска развития СН и 22% снижение госпитализаций по поводу СН /18/. Значи­тельного уменьшения уровня смертности не отмечалось.
• В исследований AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было по­казано, что рамиприл улучшает прогноз у постинфарктных пациен­тов с клиникой СН /19/.

Отмените диуретики и другие антигипертензивные препараты за 24-48 ч, затем назначьте пробную дозу 3-6,5 мг, затем такую же дозу два раза в день, после чего надо увеличить до 12,5 мг два или три раза в день, лучше за 1 ч до еды (натощак).

Максимальная суточная доза составляет 75-100 мг.

При почечной недостаточности интервал между приемами следует уве­личивать, основываясь на уровне клиренса креатинина (в главе 3 см. деталь­ное описание побочных эффектов, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий и фармакокинетики).

Название препарата:   Эналаприл

Торговые наименования: Vasotec, Innovace (UK)

Форма выпуска: 2,5; 5; 10; 20 мг

Доза: Тестовая доза 2,5 мг, через 8-12 ч начать прием 2,5 мг

дважды в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 10-20 мг один или два раза в день

Противопоказания, побочные эффекты и другие характеристики обсу­ждаются в главе 3 (см. табл. 3.1). Необходимо заметить, что действие препа­рата начинается на 2-4 ч позже по сравнению с каптоприлом (0,5-1 ч). Та­ким образом, начальный гипотензивный эффект наблюдается через 1 ч.
Исследование V-HeFT II показало, что применение комбинации гидра- лазина с ИСДН уступает по эффективности терапии ингибитором АПФ в от­ношении увеличения продолжительности жизни у больных с СН II класса по NYHA. У 33% пациентов отмечается непереносимость препарата, прояв­ляющаяся развитием головокружений, головных болей и других побочных эффектов, а из оставшихся 66% только у половины замечен хоть какой-то по­ложительный эффект /65/. Побочные эффекты препаратов в исследованиях V-HeFT I и V-HeFT II были одинаковыми. Сочетание гидралазина с ИСДН можно использовать при наличии противопоказаний к применению ингиби­торов АПФ и блокаторов АТ. В исследовании A-HeFT терапия такой комби­нацией приводила к значительному снижению смертности и числа госпита­лизаций у больных негроидной расы