Напишите нам

Поиск по сайту

Признаком нормальной реакции АД при ПФН является его адекват­ное повышение в ответ на нагрузку и постепенное, но достаточно быст­рое снижение до исходного уровня в период отдыха. Верхней границей такой реакции (для мужчин и женщин) на уровне нагрузки 100 Вт при ВЭМ-пробе является АД равное 200/100 мм рт.ст. и на пятой минуте отдыха — 140/90 мм рт.ст. Превышение указанных границ следует расценивать как гипертензивный тип реакции. Выявление этого признака способствует ранней диагностике артериальной гипертонии и своевре­менному проведению профилактических мероприятий. С другой стороны, снижение ДД на контрольных уровнях нагрузки и отдыха при повторной пробе может служить критерием эффективности подобранной антиги- пертензивной терапии у больных с мягкой и умеренной АГ. Недостаточ­ное повышение ЧСС на каждой ступени нагрузки и относительно низкая максимально достижимая ЧСС характерны для больных с органическим поражением СУ. В восстановительном периоде могут возникать длитель­ные синусовые паузы или резкая брадикардия. В отличие от дисфункции синусового узла «хронотропная недостаточность» (органическое пора­жение ЛЖ) кроме малого прироста ЧСС характеризуется тахикардией в покое, обычно около 80 в 1 мин.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах Данная методика позволяет идентифицировать недостаточно перфу- зируемые участки миокарда. При ее проведении физическая нагрузка дается на велоэргометре или тредмиле. На пике нагрузки внутривенно вводится изотоп, чаще 201Т1 и 99тТс. Изображение миокарда получают немедленно или сразу после физической нагрузки. В зонах миокарда с редуцированным кровообращением снижено накопление радиоактивно­го индикатора и на изображении выявляются т.н. «холодные очаги». На практике нередко показанием для назначения процедуры являются не­обходимость проведения диагностической нагрузочной пробы, если при этом имеются затруднения в интерпретации ЭКГ пациента (блокада но­жек пучка Гиса, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса невыясненной этиологии), или если больные отказываются от коронароангиографии.

Показания к применению перфузионной сцинтиграфии миокар­да (Ritchie J. и соавт., 1995; Сергиенко В.Б. и соавт., 1998; Beller G., Zaret В., 2000)

Исследование выполняется с целью:

выявления, определения локализации, распространенности и тяжес­ти ишемии миокарда или рубцового поражения определения функциональной значимости анатомического пораже­ния, выявленного при ангиографии оценки жизнеспособности миокарда

Клинические показания:

Диагностика атеросклеротического поражения коронарных артерий

  • его наличие или отсутствие
  • локализация (бассейн коронарной артерии)
  • распространенность (число бассейнов коронарных артерий)

Оценка возможной степени стеноза коронарной артерии и его влия­ния на региональную перфузию.

Оценка жизнеспособности миокарда: ишемические изменения или рубцовые возможность улучшения функции после реваскуляризации Оценка (прогноз) степени риска у больных:

предоперационная оценка риска перед серьезным хирургическим вмешательством у больных с высоким риском развития коронарных осложнений.

Контроль и оценка эффективности: операции коронарной реваскуляризации медикаментозной терапии по поводу застойной сердечной недоста­точности или стенокардии мероприятий по изменению образа жизни

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни

Продолжительность нагрузочного теста:

  • невозможность выполнить II ступень нагрузки на тредмиле по протоколу R.Bruce (6,5 ME) или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.

Низкая пороговая частота пульса:

  • невозможность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту (для больных до 45 лет) или 110 в 1 минуту (для лиц старше 45 лет) при отмене бета-блокаторов.

Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST:

  • начало при частоте пульса менее 120 в 1 минуту (или нагрузке менее 6,5 ME, или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе);
  • амплитуда смещения сегмента ST > 2 мм;
  • продолжительность восстановления на отдыхе превышает б мин; депрессия ST во множественных отведениях ЭКГ.

Реакция систолического артериального давления во время или по окончании теста:

  • уменьшение АД более чем на 10 мм рт.ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт.ст. на максимуме нагрузки).

Прочие потенциально неблагоприятные показатели:

  • подъем ST сегмента (кроме отведения aVR);
  • приступ стенокардии;
  • индуцируемая нагрузкой желудочковая тахикардия

При плохом прогнозе (см. табл. III.2.3) необходимо направлять боль­ных ИБС в специализированное медицинское учреждения для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. При этом антиангинальная и «антиинфарктная» терапия, включая аспирин и статин, должна быть на­значена в полном объеме.

Диагностический алгоритм с использованием стресс-теста при  подозрении  на ИБС

Диагностический алгоритм с использованием стресс-теста при	подозрении на ИБС

Проведение стресс-ЭхоКГ без МСКТ в большей степени оправдано при наличии типичной стено­кардии, однако, в других случаях при отрицательном ее результате и, например, высоком риске развития атеросклероза, диагноз ИБС тем не менее не подтвердится. При этом могут быть не диагностированы гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения сосудов. Это, в свою очередь, может явиться причиной не проведения эффективной первичной профилакти­ки ИБС на ее доклинической стадии.

*** Проведение стресс-ЭхоКГ при положительной пробе с ФН можно использовать для исключения ложноположительного результата пробы, если таковые сомнения имеются.

# Ввероятность отсутствия болезни существенно возрастает при отсутствии типичного болевого синдрома и отрицательной пробе с ФН, еще более - при отрицательной стресс-ЭхоКГ, а при от­сутствии коронарного атеросклероза по данным МСКТ - результат по информативности прибли­жается к коронарной ангиографии.

Обозначения:

Стресс-ЭхоКГ - проба с физической нагрузкой или ЧПЭС, или добутамином в сочетании с ЭхоКГ

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Примечание:

* Если имеются признаки стенозирующего атеросклероза, тем более основных артерий реше­ние о проведении КАГ и реваскуляризации миокарда целесообразно принять незамедлитель­но (стресс-ЭхоКГ в этой ситуации, возможно, лишний шаг). Если, наоборот, имеются признаки незначительно или умеренно выраженного атеросклероза желательно провести стресс-Эх- оКГ, чтобы выяснить, насколько эти изменения гемодинамически значимы и, как частный, но нередкий случай, какова вероятность того, что нетипичная боли в груди является следстви­ем ишемии миокарда. С другой стороны, результаты комбинированного применения МСКТ и стресс-ЭхоКГ, как представляется, позволяют решить вопрос насколько в конкретном случае может быть оправдана выжидательная тактика, то есть медикаментозная терапия ИБС без сроч­ного проведения реваскуляризации миокарда.

Как показывает практика, ложноотрицательный или неинформатив­ный результат пробы может быть обусловлен плохой подготовкой боль­ного к ее проведению. Чтобы это избежать, необходимо соблюдать сле­дующие правила:

антиангинальные средства, сердечные гликозиды и мочегонные пре­параты отменяются за 1 -2 дня (Р-адреноблокаторы - за 2 дня)до про­ведения диагностической пробы

при возникновении болевого приступа больному рекомендовано при­менять нитропрепарат короткого действия (нитроглицерин) антигипертензивные препараты, за исключением р-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков, не отменяют.

Оценка результатов пробы с физической нагрузкой Критерии положительной пробы: возникновение приступа стенокардии горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST >1 мм от изолинии или исходной депрессии ST медленно восходящая депрессия сегмента ST со снижением точки j на 2 мм и точки i на 1 мм и более от изолинии

Инверсия и реверсия зубца Т не являются критериями положитель­ной оценки пробы. При гипервентиляции, пролапсе митрального клапа­на, расстройствах реполяризации (сопровождающихся синдромом ВПВ), нейроциркуляторной дистонии, приеме сердечных гликозидов, выражен­ной гипертрофии левого желудочка возможны ложноположительные варианты пробы. Результаты ВЭМ нельзя трактовать однозначно; они должны, в определенной мере, подтверждать диагноз либо подвергать его сомнению, или же являться основанием для проведения дополнительных исследований (коронароангиография, сцинтиграфия миокарда).

При оценке пробы с физической нагрузкой и интерпретации полу­ченных результатов нередко возникают затруднения. В связи с этим Д.М. Аронов и соавт. (1995 г.) предлагают различать:

  • отрицательную пробу (а — определенно отрицательную, б — отрица­тельную, но с особенностями)
  • сомнительную пробу
  • положительную пробу
  • незавершенную (неинформативную) пробу

Проба считается отрицательной, если она прекращена по критерию достижения возрастной субмаксимальной ЧСС и при этом не наблюда­лось каких-либо заметных клинических или электрокардиографических отклонений. Если указанные отклонения, в том числе и изменения зуб­ца Т, наблюдались во время проведения пробы, то она оценивается как отрицательная, но с особенностями, и в протоколе исследования эти изменения фиксируются.

Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у пациента:

  • развился типичный для стенокардии (или атипичный) болевой синд­ром, но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ
  • наблюдалась горизонтальная депрессия сегмента ST, но менее 1 мм;
  • наблюдались значимые нарушения ритма и проводимости сердца; 4) произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более на высоте нагрузки. Критерии положительной пробы описаны выше.

Незавершенной следует считать пробу, если при ее проведении не было достигнуто возрастной субмаксимальной ЧСС и не наблюдалось каких-либо клинических признаков или изменений на ЭКГ. Однако не­обходимо заметить, что при не достижении целевой ЧСС проба может быть прекращена по таким критериям как чрезмерное повышение АД, выраженная одышка, боль в ногах и др. В таких случаях можно сделать заключение, что проба до диагностических критериев не доведена, и указать причины ее прекращения.

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Д. М. Аронову и соавт.,1980.1982)

Метод

исследования

Показатель

Функциональный класс

I

II

III

IV

Спироэргомет-

рия

Число метаболических единиц

7,0 и >

4,0-6,9

2,0-3,9

<2,0

Велоэргомет-

рия

«Двойное произведе­ние» (ЧСС х АДсист.х 10-2)

278 и >

218-277

151-217

До 150

Мощность последней ступени нагрузки, кгм/мин (Вт)

750 (125)

450-600

(75-100)

300 (50)

150 (25) или проба противо­показана

Клинические

данные

Степень нагрузки, вызывающей стено­кардию

Чрезмер­

ные

нагрузки

Высокие

нагрузки

Обыч­ные или умеренные нагрузки

Мини­

мальные

нагрузки

Сердечная недостаточ­ность

0 ст.

0-1 ст.

0-11 ст.

0-III ст.

 

Функциональные изменения кожи и клиническая кар­тина после биоревитализации во многом зависят от качества и количества вводимого препарата.

Биоревитализация кожи позволяет:

  • восстановить водный баланс кожи;
  • улучшить эластичность и цвет кожи;
  • укрепить кожу щек и шеи;
  • провести коррекцию мелких морщин;
  • провести коррекцию носогубных складок;
  • приподнять уголки губ;
  • подготовить глубокие морщины к контурной пластике.

Препараты гиалуроновой кислоты для биоревитализации яв­ляются средствами медицинского назначения и определяются как интрадермальные имплантаты. В настоящее время для био­ревитализации кожи используется несколько десятков препара­тов на основе нативной гиалуроновой кислоты без поперечных сшивок под торговыми названиями Juvederm Hydrate, Restylane Vital, IAL-System ACP, Viscoderm, Achyal, гиалуформ биоревита- лизант и др.

Например, коррекции инволюционных и атрофических изме­нений кожи лица с использованием внутридермальных импланта­тов, содержащих гиалуроновую кислоту различной концентрации и вязкости, «JUVEDERM» и «ИАЛ-систем» зарегистрированы Фе­деральной службой по надзору в сфере здравоохранения и соци­ального развития в качестве медицинских технологий (регист­рационные удостоверения № ФС-2006/140 от 10 июля 2006 г. и № ФС-2005/082 от 28 октября 2005 г.). Данные коррекции име­ют право выполнять врачи-косметологи, врачи-дерматовенеро­логи, прошедшие специальное обучение. Согласно регистраци­онным документам медицинские учреждения и организации в обязательном порядке должны иметь лицензию на медицин­скую деятельность в области косметологии.

Техника введения

Перед самой процедурой проводится демакияж и обезболи­вание. Каждая упаковка сертифицированного препарата для био­ревитализации включает одноразовый стерильный шприц, уже заполненный препаратом и готовый к употреблению.

Загрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, пер- фузионная сцинтиграфия миокарда)

Показания для ПФН:

Kbфференциальная диагностика сердечно-болевого синдрома . уточнение генеза измененной конечной части комплекса QRS-T

  • определение толерантности к физической нагрузке, индивидуальной тренирующей нагрузки при проведении физической реабилитации
  • уточнение функционального класса стенокардии напряжения
  • оценка эффективности назначаемых антиангинальных средств
  • оценка эффективности и состояния коронарного кровообращения после реваскуляризации миокарда
  • определение реакции АД на физическую нагрузку (диагностика АГ, оценка эффективности антигипертензивного лечения)
  • оценка риска коронарных осложнений перед серьезным хирургичес­ким вмешательством у больных ИБС

Абсолютные противопоказания для ПФН

Относительные противопоказания для ПФН:

  • аневризма сердца и аорты
  • выраженная артериальная гипертензия (боле 180/100 мм рт.ст.)
  • тахикардия в покое (ЧСС более 100)
  • тяжелые нарушения ритма обморочные состояния в анамнезе лихорадочные состояния
  • плохое общее самочувствие

В отдельных случаях допускается раннее проведение нагрузочного теста после ост­рых коронарных инцидентов

Ранний нагрузочный тест на велоэргометре или тредмиле на 10 день проводят у больных с неосложненным ИМ при назначении ФТ неболь­шой интенсивности на стационарном этапе (Оганов Р.Г. и соавт,, 2003).

Американской ассоциации кардиологов рекомендуют проводить нагру-’ зонный тест ограниченной мощности через 4-7 дней после коронарного инцидента (Ryan Т. и соавт., 1982; Schlant R. и соавт., 1996)

Ограничения для ПФН

К клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ог­раниченное значение или же ценность его существенно снижается, отно­сятся: прием ряда лекарственных препаратов и электролитные наруше­ния (терапия дигиталисом, прием диуретиков, гипокалиемия); некоторые виды патологии сердца (пролапс митрального клапана, выраженная за­стойная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки сердца и кардиомиопатии), изменения ЭКГ до нагрузки при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдроме ВПВ. К несердеч­ным заболеваниям, ограничивающим применение ПФН, относятся: тя­желые заболевания других органов и систем, заболевания с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, периферических сосудов, не­давняя хирургическая операция, тяжелое ожирение и др.




Тесты для врачей

Наши партнеры