Опишите хирургическое лечение медуллярного рака щитовидной железы?

Единственный способ — тотальная тиреоидэктомия, поскольку ни радиойодте-рапия, ни подавление секреции тиреотропного гормона (ТТГ) в данном случае неэффективны. Медуллярный рак щитовидной железы очень рано метастазирует в регионарные лимфоузлы, и поэтому требуется удаление клетчатки с лимфоузла­ми VI уровня (центральная лимфаденэктомия) и боковая модифицированная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, учитывая высокую частоту метастазов в боковые лимфоузлы (примерно в 75% случаев — в ипсилательные и в 50% — в контрлатеральные), во всех случаях рекомендуют двустороннюю модифициро­ванную лимфаденэктомию. Такой подход на ранней стадии развития медуллярно­го рака щитовидной железы обеспечивает нормализацию уровня кальцитонина почти у 25% больных.

Какова роль хирургии в лечении анапластического рака щитовидной железы?

Аналластический рак щитовидной железы — одна из наиболее агрессивных со­лидных опухолей. К моменту установления диагноза у 50% больных уже имеются отдаленные метастазы, а у 95% — местная инвазия органов шеи, и прогноз (незави­симо от характера лечения) очень плохой. Операция редко приводит к излечению, играя в большинстве случаев лишь диагностическую или паллиативную роль. В не­многих случаях локального процесса показана тотальная тиреоидэктомия с последу­ющей химиотерапией. При симптомах дисфагии или нарушении дыхания удаляют часть опухоли и производят трахеостомию, но это не улучшает общий прогноз.

Какова роль хирургии при первичной лимфоме щитовидной железы?

На долю первичной лимфомы щитовидной железы приходится менее 1% злокачественных опухолей этой локализации, и она чаще всего развивается у больных с тиреоидитом Хашимото. Поводом обращения к врачу обычно является быстро рас­тущий узел щитовидной железы, сопровождающийся симптомами сдавления трахеи и пищевода. Опухоли в большинстве случаев состоят из В-клеток и, как правило, чувствительны к химио- (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) и лучевой терапии. Поэтому обычно проводят комбинированную терапию, от­водя хирургической операции чисто диагностическую роль. Для установления диа­гноза часто достаточна ТАБ, но иногда требуется открытая биопсия. В последнем случае свежий образец ткани следует направлять непосредственно гистологу для проведения иммуногистохимического анализа.

Назад в раздел

Как изменяется концентрация дегидроэпиандростерона при старении?

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-S), объединяемые как ДГЭА/S, являются наиболее распространенными стероидными гормонами челове­ка; примерно 95% их выделяется надпочечниками. ДГЭА/S является одним из луч­ших биологических маркеров старения человека. Сывороточный уровень ДГЭА-S достигает пикового значения в начале третьего десятилетия, а затем неуклонно спа­дает: к возрасту 60-70 лет, циркулирующий уровень этого гормона составляет около 20% от пикового показателя. Снижение уровня ДГЭА-S с возрастом не означает общего снижения функции надпочечников, так как с другими гормонами надпочеч­ников подобных изменений не происходит.

Каковы биологические эффекты ДГЭА/S?

Несмотря на широкую распространенность и характерные возрастные изменения ДГЭА/S, о биологических эффектах этих гормонов у человека известно мало. Посколь­ку они способны превращаться в тестостерон и ароматизироваться в эстрогены, сниже­ние уровня ДГЭА/S при старении может способствовать физиологическим изменени­ям, которые являются результатом или усиливаются недостатком половых гормонов (например, потеря костной и мышечной массы). Введение ДГЭА показало, что он спо­собен предотвращать ожирение и оказывать антидиабетогенный и антиатерогенный эф­фекты у грызунов. Тем не менее не очевидно, что полученные данные могут относиться к людям, поскольку физиологические уровни ДГЭА/S у грызунов ничтожно малы.

Расскажите о контролируемых исследованиях применения ДГЭА у людей.

В исследовании на молодых людях, им вводилась фармакологическая доза (1,600 мг/сутки) ДГЭА. Начальные результаты показали, что применение ДГЭА мо­лодыми здоровыми людьми в течение 1 месяца приводит к значительному увеличе­нию тощей массы тела и к существенному снижению жировой массы. Однако, в по­следующем те же ученые провели аналогичное исследование среди молодых людей, страдающих ожирением. При этом таких эффектов обнаружено не было. Несколько других исследований по кратковременному назначению ДГЭА молодым людям и лицам среднего возраста показали отрицательные результаты. Более новое иссле­дование заместительной терапии ДГЭА у пожилых лиц с низкими уровнями ДГЭА/S, показывает, что ДГЭА может увеличить тощую массу тела и минеральную плотность костной ткани, а также уменьшить жировую массу. В других сообщениях предполагается, что заместительная терапия ДГЭА у пожилых лиц оказывает благо­творное действие на иммунитет и когнитивные функции. Доза для заместительной терапии для женщин и мужчин 60-ти лет и старше составляет -50 мг/сутки. Боль­шинство исследований пожилых лиц включали небольшое число субъектов, и не все исследования были рандомизированными и плацебо-контролируемыми. Более крупные клинические исследования заместительной терапии ДГЭА у людей сейчас находятся в стадии разработки.

Являются ли эффекты ДГЭА опосредованными превращением в тестостерон или эстроген?

Механизмы структурных изменений организма и прочих последствий, развива­ющихся в ответ на заместительную терапию ДГЭА, не выяснены. Сообщалось о том, что повышение в плазме уровней ИФР-1 и тестостерона в ответ на введение ДГЭА, как у женщин, так и у мужчин, могло оказывать анаболическое действие на величи­ну тощей массы тела и минеральной плотности костной ткани. Уровень эстрогенов в сыворотке крови, по-видимому, заметно не повышается в ответ на введение ДГЭА. Однако, при этом увеличивается уровень эстрадиола и снижается уровень эс­трона и глобулина, связывающего половые гормоны, что может привести к возраста­нию биологической активности эстрогенов.

Назад в раздел

 Зависит ли хирургическая тактика при узлах щитовидной железы только от данных аспирационой биопсии (ТАБ)?

Иногда. ТАБ узлов щитовидной железы в значительной степени помогает хи­рургу заранее определить характер и объем операции. Возможны следующие резуль­таты ТАБ:

• Неинформативные (ТАБ следует повторить).
• Свидетельствующие о доброкачественном характере узла (рекомендуется на­блюдение; ложноотрицательные результаты не превышают 5% случаев).
• Свидетельствующие о злокачестееннлм характере узла (рекомендуется ра­дикальная операция; ложноположительные результаты не превышают 5% случаев).
• Подозрительные (при подозрении на папиллярный рак рекомендуется резек­ция с гистологическим исследованием замороженных срезов удаленной ткани и, если диагноз подтверждается,— радикальная операция).
• Фолликулярный рак (рекомендуется, как минимум, лобэктомия). Исследова­ние замороженных срезов редко позволяет отличить доброкачественную фолликулярную опухоль от злокачественной. Диагноз фолликулярного рака тре­бует обнаружения инвазии капсулы, сосудов или лимфоузлов, что возможно лишь при детальном гистологическом исследовании. Если диагноз подтвер­жден, рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.

Следует ли проводить ТАБ узлов щитовидной железы под контролем УЗИ?

Под контролем УЗИ проводят ТАБ нелальпируемых узлов и биопсию солидно­го компонента сложных кист. При пальпируемых узлах УЗИ не увеличивает чув­ствительность и специфичность ТАБ и не уменьшает частоту неинформативных ре­зультатов. Таким образом, при пальпируемых узлах УЗИ-контроль повышает стои­мость исследования, не увеличивая его диагностической точности.

Каков объем операции при дифференцированном раке щитовидной железы?

Больных с дифференцированным раком щитовидной железы (папиллярным и фолликулярным) можно разделить на группы низкого, среднего и высокого риска на основании конкретных особенностей как больного (пол и возраст) так и опухоли (размеры, местная инвазия и отдаленные метастазы).

Кто входит в группу высокого риска, и какой объем операции показан в таких случаях?

Факторы, определяющие высокий риск, включают мужской пол, возраст старше 45 лет, размер опухоли > 4 см, ее прорастание в соседние ткани или наличие отда­ленных метастазов. В таких случаях производят субтотальную (оставляя менее 1 г видимой тиреоидной ткани) или тотальную тиреоидэктомию.

Кто входит в группу низкого риска, и какой объем операции показан в таких случаях?

Факторы, определяющие низкий риск, включают очаг папиллярного рака разме­ром менее 1 см в отсутствие инвазии в окружающие ткани и отдаленных метастазов.

К группе низкого риска относят и больных с минимально инвазивиым фолликуляр-ныым раком (прорастание менее трех участков капсулы). В этих случаях хороший прогноз обеспечивает лобэктомия. 

Какое лечение рекомендуется больным группы среднего риска?

У больных группы среднего риска тотальная или субтотальная тиреоидэктомия снижает частоту местных рецидивов и сопровождается минимальными осложнени­ями. После операции можно использовать  для разрушения остатков тиреоидной ткани и выявления рецидива или метастазов.

Назад в раздел

Как изменяется концентрация дегидроэпиандростерона при старении?

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-S), объединяемые как ДГЭА/S, являются наиболее распространенными стероидными гормонами челове­ка; примерно 95% их выделяется надпочечниками. ДГЭА/S является одним из луч­ших биологических маркеров старения человека. Сывороточный уровень ДГЭА-S достигает пикового значения в начале третьего десятилетия, а затем неуклонно спа­дает: к возрасту 60-70 лет, циркулирующий уровень этого гормона составляет око­ло 20% от пикового показателя. Снижение уровня ДГЭА-S с возрастом не означает общего снижения функции надпочечников, так как с другими гормонами надпочеч­ников подобных изменений не происходит.

Каковы биологические эффекты ДГЭА/S?

Несмотря на широкую распространенность и характерные возрастные изменения ДГЭА/S, о биологических эффектах этих гормонов у человека известно мало. Посколь­ку они способны превращаться в тестостерон и ароматизироваться в эстрогены, сниже­ние уровня ДГЭА/S при старении может способствовать физиологическим изменени­ям, которые являются результатом или усиливаются недостатком половых гормонов (например, потеря костной и мышечной массы). Введение ДГЭА показало, что он спо­собен предотвращать ожирение и оказывать антидиабетогенный и антиатерогенный эф­фекты у грызунов. Тем не менее не очевидно, что полученные данные могут относиться к людям, поскольку физиологические уровни ДГЭА/S у грызунов ничтожно малы.

Расскажите о контролируемых исследованиях применения ДГЭА у людей.

В исследовании на молодых людях, им вводилась фармакологическая доза (1,600 мг/сутки) ДГЭА. Начальные результаты показали, что применение ДГЭА мо­лодыми здоровыми людьми в течение 1 месяца приводит к значительному увеличе­нию тощей массы тела и к существенному снижению жировой массы. Однако, в по­следующем те же ученые провели аналогичное исследование среди молодых людей, страдающих ожирением. При этом таких эффектов обнаружено не было. Несколько других исследований по кратковременному назначению ДГЭА молодым людям и лицам среднего возраста показали отрицательные результаты. Более новое иссле­дование заместительной терапии ДГЭА у пожилых лиц с низкими уровнями ДГЭА/S, показывает, что ДГЭА может увеличить тощую массу тела и минеральную плотность костной ткани, а также уменьшить жировую массу. В других сообщениях предполагается, что заместительная терапия ДГЭА у пожилых лиц оказывает благо­творное действие на иммунитет и когнитивные функции. Доза для заместительной терапии для женщин и мужчин 60-ти лет и старше составляет -50 мг/сутки. Боль­шинство исследований пожилых лиц включали небольшое число субъектов, и не все исследования были рандомизированными и плацебо-контролируемыми. Более крупные клинические исследования заместительной терапии ДГЭА у людей сейчас находятся в стадии разработки.

Назад в раздел