5. Опишите состояния, сопровождающиеся мочекаменной болезнью и гиперкальциурией.

До 70-80% почечных камней состоят из солей кальция, и примерно у 40-50 % больных с такими камнями обнаруживается гиперкальциурия. У больных с гиперкальциурией в 40 % случаев она является идиопатической, примерно в 5 % имеет ме­сто первичный гиперпаратиреоз и в 3% - почечный канальцевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D, каль­ция и щелочных соединений, саркоидоз, синдром Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и длительную неподвижность.

6. Каковы наиболее частые причины нормокальциурического кальциевого нефролитиаза?

Наиболее важными и самыми частыми причинами нормокальциурического кальциевого нефролитиаза являются гипоцитратурия (50 %), гиперурикозурия (25 %), оксалурия (10 %) и уростаз (5 %).

7. Опишите процесс образования камней в почках.

Вначале в моче образуются или выпадают кристаллы малорастворимых солей и кислот. Эти кристаллы постепенно растут и увеличиваются в размерах, задержи­ваясь в узких участках мочевыводящих путей, где продолжают расти. Обычно кам­ни образуются в почечных сосочках. Отделяясь от них, камни могут закупоривать мочевыводящие пути, чаще всего лоханочно-мочеточниковый сегмент, середину мо­четочника и пузырно-мочеточниковый сегмент.

8. Обсудите патогенез камнеобразования в почках?

Причиной образования камней в почках являются наследственные или приобре­тенные нарушения, сопровождающиеся перенасыщением мочи предшественниками камней, дефицитом веществ, препятствующих камнеобразованию, и, возможно, избытком веществ, способствующих этому процессу. Перенасыщение вызывает кри­сталлизацию минеральных предшественников, таких как оксалат кальция. Эти кристаллы связываются с анионами (гликопротеинами, содержащими сиаловую кислоту) на апикальной поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев, что способствует дальнейшему росту камней. К патогенетическим факторам камне-образования относятся также уростаз (медуллярная губчатая почка), снижение скорости тока мочи (обструкция), увеличенное содержание аммиака в моче (инфек­ция), обезвоживание (концентрированная моча), повышение кислотности мочи (почечный канальцевый ацидоз). Почечный канальцевый ацидоз сопровождается гиперкал ьциурией, гипоцитратуриеЙ и ощелачиванием мочи, и все это способствует камнеобразованиго.

9. Каковы основные химические предшественники почечных камней?

Кристаллурия и образование камней зависят в основном от повышения концен­трации солей и кислот, растворенных в моче. Кристаллы и камни чаще всего образу­ются из оксалата кальция, когда его количества в моче превышают растворимость в 4-5 раз. Другими предшественниками являются фосфат кальция (гидроксиапатит) и гидрофосфат кальция (орушит). Камни из мочевой кислоты, цистина, три-пельфосфатов (струвиты) и мукопротеина могут образовываться даже в тех случа­ях, когда их концентрация не превышает их растворимости в моче. Камнеобразова­нию способствуют также такие лекарственные средства, как аскорбиновая кислота (превращающаяся в оксалат) и триамтерен (на котором формируются кристаллы).

17.  Что может служить причиной гипокальциемии, нередко наблюдаемой у больных раком?

• Синдром распада опухоли, сопровождающийся гиперфосфатемией и образо­ванием кальций-фосфатных комплексов в сосудах и тканях.
• Многочисленные химиотерапевтические средства и антибиотики (амфотери-цин В и аминогликозиды), вызывающие гипомагниемию. Гипомагниемия на­рушает секрецию ПТГ и обусловливает резистентность костной ткани к это­му гормону.
• Тиреоэктомия и облучение области шеи с развитием транзиторного или по­стоянного гипопаратиреоза.
• Секреция кальцитонина медуллярным раком щитовидной железы и (иногда) феохромоцитомой.

18.  Какие лекарственные средства могут вызывать гипокальциемию?

Фенобарбитал, фенитоин и примидон, рифампицин и глютетимид могут вызы­вать гипокальциемию, стимулируя распад 25(OH)D в печени. Причиной гипокаль­циемии могут быть и аминогликозиды, диуретики (фуросемид) и химиотерапевти­ческие средства, усиливающие потерю магния с мочой; слабительные или клизмы; которые могут значительно увеличивать содержание фосфата в сыворотке, а также кетоконазол, изониазид, гепарин, фториды, дифосфонаты, фоскарнет и глюкагон, так или иначе снижающие уровень кальция в сыворотке.

19.  Уровень какого метаболита витамина D [25(OH)D или 1,25(OH)₂D] точнее отражает общие запасы этого витамина в организме?

25(OH)D. Содержание l,25(OH)2D в сыворотке может оставаться нормальным, даже при значительном истощении запасов витамина D, поскольку усиление секре­ции ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз) в этих условиях стимулирует превращение 25(OH)D в l,25(OH)₂D.

20.  Как лечат гипокальциемию?

При бессимптомной гипокальциемии назначают внутрь кальциевые добавки и производные витамина D, пытаясь поддерживать концентрацию кальция в сыво­ротке не менее 7,5-8,5 мг%. При более глубоком снижении уровня кальция, сопро­вождающемся симптомами гипокальциемии, рекомендуется его в/в введение. Доза зависит от количества элементарного кальция, содержащегося в препарате (табл. 17.2). В неотложных ситуациях одномоментно вводят около 90 мг элементар­ного кальция с последующей его инфузией со скоростью 0,5-2,0 мг/кг в час.

21.  Когда показано лечение 1,25(OH)2D (кальцитриолом)?

В нормальных условиях 25(OH)D под действием ПТГ превращается в почках в l,25(OH)2D (кальцитриол). Поэтому дефицит кальцитриола может иметь место лишь при гипопаратиреозе или почечной недостаточности. В этих случаях для нор­мализации всасывания кальция в кишечнике назначают препарат кальцитриола (ро-калтрол) внутрь. Если кальцитриол недоступен, можно назначать витамин D. Одна­ко его биологическая активность очень низка, и поэтому требуются большие дозы (50000-100000 ЕД/сутки).

Содержание элементарного кальция в часто используемых препаратах

22. Можно ли применять рекомбииантиый человеческий ПТГ (рчПТГ) для лече­ния гипокальциемии?

Показано, что п/к инъекции рчПТГ нормализуют уровень кальция в сыворотке при гипопаратиреозе. Однако этот препарат пока используется только в экспери­менте.

1.  Дайте определение гиперкальциурии, нефролитиаза, мочекаменной болезни, уролитиаза и нефрокальциноза?

Гиперкальциурией называют экскрецию кальция с мочой > 300 мг/сутки у муж­чин и > 250 мг/сутки у женщин, или точнее - экскрецию кальция с мочой > 4 мг/кг идеального веса тела в сутки у лиц обоего пола. Нефролитиаз, мочекаменная бо­лезнь, уролитиаз - это синонимы, используемые для обозначения клинического синдрома образования и перемещения камней в мочевыделительной системе. По­чечные камни состоят из очень твердых нерастворимых веществ, образующихся в местах скопления мочи, тогда как нефрокальциноз - это отложение солей кальция в паренхиме почек.

2.  Какие факторы определяют риск мочекаменной болезни?

В США в группу риска мочекаменной болезни входят 5-10% населения, причем у 50-60 % из них в течение 5-10 лет болезнь рецидивирует. Камни чаще всего обра­зуются у лиц в возрасте от 18 до 45 лет; у мужчин - в 3 раза чаще, чем у женщин, и у белых чаще, чем у представителей других рас. В последние годы частота мочека-14 меннон болезни среди женщин увеличивается, что связано, вероятно, с большим по­треблением ими кальция и белка, а также с повышенной физической нагрузкой (обезвоживание). Факторы риска включают семейный анамнез мочекаменной болезни, аутосомно-доминантный поликистоз почек, губчатую почку, почечный канальцевый ацидоз, диурез < 2 л/сутки, потребление натрия > 2 г в день, низкое по­требление воды и высокое потребление белка (см. пункт 4).

3.  Каковы состав и частота большинства почечных камней?

Как показано на рисунке 18.1, различают шесть основных видов камней. На том же рисунке указана приблизительная частота камней каждого вида.

4.  Каковы основные причины нефролитиаза?

Наиболее частая причина нефролитиаза - идиопатическая гиперкальциурия (ИГ), включающая абсорбтивную гиперкальциурию (АГ) I-III типов и почечную ги-перкальциурию (ПГ). Причинами нефролитиаза могут быть также первичный ги­перпаратиреоз, оксалурия, урикозурия, гипоцитратурия, гипомагниурия, инфекции, подагра, почечный канальцевый ацидоз, цистинурия и, возможно, нанобактерии. Изредка камни в почках образуются из ксантина, триамтерена, урата натрия, эфед­рина, гвайфенезина и индинавира (ингибитора протеаз). В 10-20 % случаев регист­рируется идиопатический нефролитиаз, при котором причину образования камней установить не удается.

13.  Как влияет гипокальциемия на функцию сердца?

Кальций необходим для функционирования водителя ритма сердца и сокраще­ния сердечной мышцы. Поэтому при гипокальциемии возможны аритмии и сниже­ние сократимости миокарда. Такое снижение не всегда поддается действию средств, осуществляющих свой эффект через кальций. Бета-блокаторы и антагонисты каль­ция на фоне гипокальциемии могут усугублять сердечную недостаточность. При низком содержании кальция в сыворотке удлиняется интервал QT, а изменения сегмента ST могут имитировать инфаркт миокарда. Существует умеренная корреля­ция между уровнем кальция и длительностью интервала от начала зубца Q, до вер­шины зубца Т.

14.  Каковы возможные офтальмологические изменения при гипокальциемии?

При подострой и хронической гипокальциемии возможен отек дисков зритель­ных нервов. Больные обычно не жалуются на зрение, и после нормализации уровня кальция в сыворотке отек исчезает. Если же возникают симптомы или отек дисков зрительных нервов после устранения гипокальциемии сохраняется, следует исклю­чать опухоли головного мо;и а и идиоматическую (доброкачественную) внутриче­репную гипертензию. Иногда при гипокальциемии развивается неврит зрительного нерва с односторонней потерей зрения. При длительной гипокальциемии могут раз­виваться и катаракты, но после устранения гипокальциемии их размеры обычно не увеличиваются.

15.  Какие аутоиммунные нарушения могут сопровождаться гагокальциемией?

Иногда причиной гипопаратиреоза служит аутоиммунная деструкция околощитовидных желез. В этих случаях регистрируется также недостаточность надпочечников, половых желез и щитовидной железы, равно как и гнездная алопеция, витилиго и хронический кандидоз кожи и слизистых. Сочетание перечисленных нарушений, каждое из которых обусловлено органоспецифическими антителами, носит название аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I.

16.  Почему гипокальциемия часто развивается у больных палат интенсивной терапии?

Низкий уровень общего кальция в сыворотке обнаруживается у 70-90 % боль­ных, получающих интенсивную терапию. Это может иметь различные причины, включая:

• гипоальбуминемию,
• введение растворов анионов [цитрата, лактата, оксалата, бикарбоната, фосфа­та, этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и ренгеноконтрастных средств], связывающих кальций»
• быстрое переливание крови с цитратом (для предотвращения ее свертыва­ния),
• недостаточность околощитовидных желез и нарушение синтеза витамина D, характерное для тяжелых заболеваний,сепсис, сопровождающийся снижением чувствительности тканей к ПТГ. Поэтому у больных, находящихся в тяжелом состоянии, рекомендуется опреде­лять содержание не общего, а ионизированного кальция в сыворотке.