К сожалению, больные с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин полу­чали НМГ в дозе 1 мг/кг один раз в день. Для минимизации риска кровотече­ний у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин НМГ применять вообще не следует.

OASIS-6: влияние фондапаринукса на смертность и частоту повторных инфарктов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)

Было проведено рандомизированное клиническое исследование OASIS-6 с участием 12 092 больных STEMI, в котором сравнивалась эффек­тивность фондапаринукса со стандартной схемой терапии. В одной группе больные проходили 7-8-дневный курс терапии фондапаринуксом, в другой - пациенты либо не получали антикоагулянтов, либо получали нефракциони- рованный гепарин (НФГ) (75% больных получали НФГ в первые 2 суток). В качестве фибринолитика в основном использовалась стрептокиназа (73%) /4/. Первичными конечными точками являлись летальный исход и повтор­ный инфаркт в первые 30 дней терапии.

Заключение: фондапаринукс значительно снижал смертность и ча­стоту повторных инфарктов без увеличения риска кровотечений и ин­сультов у больных STEMI, большинство из которых не подвергались первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

С тех пор как в Северной Америке в лечении пациентов со STEMI пред­почтение отдается ЧКВ, роль терапии фондапаринуксом снизилась. Однако в странах, где проведение ЧКВ пока недоступно, комбинация препарата со стрептокиназой может применяться без назначения каких-либо форм гепа­рина. К тому же большим преимуществом фондапаринукса является одно­кратное введение с отсутствием необходимости делать поправки на массу тела.

Califf /5/ подчеркивает, что результаты этого исследования доказа­ли высокую эффективность фондапаринукса для консервативной терапии в случае невозможности выполнения ангиографической реперфузии. К тому же большим плюсом является отсутствие необходимости расчета дозы /5/. Эти два крупных РКИ показали нам, что фондапаринукс является лидером среди антиагрегантов, использующихся в лечении ОКС. Свидетельств пре­восходства НФГ и НМГ над фондапаринуксом в лечении ОКС в настоящее время нет /5/. Снижение частоты кровотечений в группе фондапаринукса по сравнению с группой, не получавшей антиагрегантов, дает клиницистам не­которую уверенность в безопасности препарата /5/. Также важным фактором является отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Од­нако при наличии выраженной почечной дисфункции (СКФ < 50 мл/мин) необходимо соблюдать осторожность с дозировкой.

Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.

Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при те­рапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.

Блокаторы Н^-шстаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточ­ного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинирован­ном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в пе­чени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интер­вал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритми­ческих осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.

ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были за­регистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (осо­бенно при сочетании с тирамином).

Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сер­дечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.

Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.

Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластер­ной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.

Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.

Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препа­рат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может при­водить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.

(b₂-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторы (в сердце находится небольшое количество (3₂-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но зна­чительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочко­вых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматиче­ским статусом, получающих высокие дозы (3₂'^{агонистов}-

Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой карди­альной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегаловирусной инфекции /20/.

Прежде чем давать оценку этих РКИ, читателю может потребоваться выяснить несколько основных моментов, касающихся интерпретации ре­зультатов клинических исследований:

•  Золотым стандартом статистического анализа эффективности ле­чения является определение значения р с использованием крите­рия х² или критерия Фишера. Несмотря на то что значение р < 0,05 представляет собой значительную величину, в медицине клиниче­ски значимым уровнем рекомендовано считать значение р <, 0,02.
•  Показатели, описывающие эффективность лечения /2/: относи­тельный риск (RR), снижение относительного риска, отношение шансов (OR) и абсолютная разность рисков (ARD).
•  RR, снижение относительного риска, а также OR < 1 указывают на эффективность лечения. Однако снижение RR дает впечатление большего эффекта лечения, если не приведены значение ARD и чи­сло больных, нуждающихся в лечении (1/ARD): число сохраненных жизней на 1000 пролеченных пациентов.
•  Мета-анализ: группировка данных и количественный анализ дают только частичные ответы, которые находят поддержку у одних спе­циалистов и вызывают скептицизм у других. При оценке резуль­татов клинического мета-анализа необходимо использовать одно правило: нельзя принимать информацию, основанную на анализе статистических подгрупп, за исключением случаев выраженной эффективности лечения по данным первичных конечных точек, в особенности значений общей и сердечно-сосудистой смертности.
• Являются ли результаты исследования достоверными? Проводи­лась ли рандомизация пациентов, получавших терапию? Правиль­но ли собирались данные о больных на всем протяжении исследо­вания? Полностью ли проводилось наблюдение и анализ пациентов в каждой группе?