Рекомендации к применению в экспертной работе факторов II группы.

Указанные факторы (см.таблицу 1, II группа, 1-7) отличают­ся от I группы: во-первых наибольшей распространенностью в условиях СМП, во-вторых они отражают разнохарактерные по содержанию процессы и ситуации, обладающие общим свойством - создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств (особенности проявления клиники неотложных заболеваний, методологические подходы к их диагностике и лечению, социально-психологические, личност­ные, деонтологические, организационные и другие моменты); в третьих - значение предрасполагающих факторов и их свойств - дает ключ не только для констатации совершенной ошибки, но и для ее более объективной и квалифицированной классификации и оценки по всем вышеописанным параметрам, применительно к каждому конкретному случаю (см. разделы 3.2-3.8).

В дополнение к сказанному эксперту необходимо учитывать при работе с факторами II следующие характерологические признаки:

1. в отличие от I группы они не носят столь фатального (неизбежного) характера; в ряде случаев индекс риска возникно­вения ошибок может быть "смягчен" и допущенная погрешность в принятии медицинского решения - исправлена (самим врачом или лицом, ответственным за ЛДР);
2. степень влияния каждого из многочисленных факторов II на частоту возникновения, вид и характер дефекта - различные; в связи с этим в одних случаях могут преобладать тактические ошибки (например, в подгруппе 1 - ситуационные, от "г до з"), а в других - диагностические (в подгруппе 2 - гносеологические, а,б,в) а в ряде ситуаций - те и другие в равной степени (в подгруппе 2 - в,г; в подгруппе 3 - а,б,в, г и т.д.);
3. при комбинации факторов их провоцирующее влияние усиливается и вероятность шибок возрастает;
4. они позволяют эксперту с наибольшей вероятностью судить о субъективных или объективных причинах появления ошибок;
5. получить представление и в ряде случаев высказать сужде­ние о возможности или неизбежности предотвращения совершенной ошибки, а вместе с ней и "плохого" исхода;
6. определить признаки усугубляющие "вину" медицинского работника (недисциплинированность, шаблонный подход и др.) или моменты оправдательного характера (ошибка предыдущего этапа, смерть в присутствии бригады в случаях агонального состояния к моменту приезда бригады и др.).

Примечание. 1. При этом следует иметь ввиду, что сфера т.н. "смягчающих обстоятельств", оправдывающих в какой-то степени принятие врачом или фель­дшером неверных медицинских решений в условиях СМП весьма ограничена, особенно, если речь идет о так­тических ошибках. И подход эксперта к их оценке должен быть более строгим (см.раздел 3.2). Далее. Рекомендуется обратить внимание на то обстоятельст­во, что среди 7 факторов - II, чаще всего вызывают появление различных дефектов в работе выездных бри­гад ССМП - факторы, относящиеся к 3 подгруппам дан­ного класса:

• II.1. - ситуационные (25%)
• II.2. - гносеологические (32%)
• II.4. - методологические в сочетании с организационными (21,7%).

Поскольку в задачу эксперта (тем более, если он является руководителем подразделения ССМП) входит не только выявление и оценка дефектов, но и их предупреждение, важно отметить, что наиболее податливы к устранению (с точки зрения организационно­го воздействия на причины ошибок) - часть ситуационных (г,ж, з) и методологических (сами по себе или в сочетании с организа­ционными) факторов.

С. Алгоритм работы эксперта с "Классификацией" сводится к следующим моментам:

1. сопоставление выявленной ошибки (дефекта) и присущих ей признаков (вид, категория в различных сочетаниях) с "Классифи­кацией";
2. выбор соответствующего фактора (или комбинации факто­ров), способствовавшего возникновению данной ошибки в принятии медицинского решения (ий);
3. установление причины, обстоятельств, механизма происхож­дения ошибки;
4. уточнение вида, степени тяжести и последствий ошибки;
5. определение влияния допущенной погрешности на "плохой исход" и возможности его предотвращения;
6. установление субъективных (усугубляющих "вину" медработ­ника), объективных (смягчающих "вину") обстоятельств или сме­шанного характера) в происхождении дефекта;
7. оценка перспективности медицинского работника и (или) соответствие его занимаемой должности;
8. уточнение и дополнение сформулированного экспертного заключения;
9. предложения по выбору организационно-методических и др. мероприятий для предупреждения и снижения частоты медицинских ошибок.

Примеры применения "рабочей классификации факторов" для выбора и экспертной оценки "смягчающих" (оправдывающих) обстоятельств в принятии ошибочных диагностических и тактических решений (см.табл.2)

Таблица 2

Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих

возникновению диагностических и тактических ошибок

Как видно из таблицы 2, среди факторов I группы оправдывающими обстоятельствами при оценке диагностических и тактических ошибок, возникающих неизбежно вследствие искажения информации, являются случаи, когда это происходит, по вине больного и (или) родственников. В других случаях такие обстоятельства учитывают­ся только в отношении диагностических дефектов (и то частично м/б) или не учитываются вообще (б,в).

Примеры оценки смягчающих обстоятельств в происхождении дефектов, спровоцированных факторами II группы, представлены в таблице 2 в более пестром виде. Так, среди ситуационных факто­ров, оказавших влияние на происхождение тактических ошибок, имеются смягчающие обстоятельства в криминальных и социально-опасных случаях и отчасти, в ситуациях, связанных с перет­ранспортировкой больных из одного медицинского учреждения в другое (е, ж).

Оправдательные моменты для неправильных диагностических решений, ринятых также под влиянием ситуационных факторов, мо­гут иметь место в особо трудных случаях диагностики: впервые возникшие приступы и припадки, внезапные заболевания и несчаст­ные случаи, возникшие на улицах, в общественных местах, сомни­тельные случаи, когда диагноз неясен (а, б, в,).

При анализе гносеологических факторов, воздействующих, главным образом, на происхождение диагностических ошибок, эксперту необходимо иметь ввиду, что здесь чаще всего принимаются во внимание оправдывающие обстоятельства в случаях: атипичной картины заболевания и (или) отсутствие полного набора симптомов, присущих данному периоду болезни, прогностически неблагоп­риятного течения заболевания, закончившегося смертельным исходом в присутствии или после отъезда бригады, редкого для данно­го региона заболевания или вследствие влияния на принятие адэк­ватных решений профессионально-психологических и, отчасти, этапных и организационно-методических факторов (2а, 2г, 3в, 5,6).

Наоборот, более строгого подхода к экспертной оценке де­фектов требуют случаи, связанные:

• а) с ситуациями относящимися к транспортировке больных (тактичесие ошибки), повторным вызовам (тактические и отчасти диагностические), авариям и катастрофам с большим количеством жертв (тактические - 1г, д, з)
• б) с гносеологическими факторами: шаблонная трактовка слож­ных заболеваний (в основном диагностические ошибки), дефекты в принятии решений медицинскими работниками под влиянием различ­ных предрассудков (2в, 3а,б) или некоторых методологических (4)факторов с применением ошибочных или неприемлемых для усло­вий СМП методов установления диагноза, принятия тактических ре­шений несмотря, на подтвержденные данные об информированности мед.работника о соответствующих методических указаниях и Стан­дартах СМП.

Назад в раздел

Добавить комментарий