Феномен временной суммации («взвинчивания») при фибромиалгии
Для исследования центральной сенситизации у пациентов с ФМ применяются неинва-зивные методы для оценки эффекта временной суммации или феномена «взвинчивания». Этот метод позволяет определить изменение чувствительности к сигналам, идущим по немие-линизированным С-афферентнам и возбуждающих NMDA-рецепторы, играющих важную роль в формировании различных хронических болевых синдромов (рис. 15.1). Температурные, механические или электрические стимулы можно использовать для воздействия на кожу или мышцы пациента для получения феномена «взвинчивания». Для исследования феномена «взвинчивания» применяются коммерческие приборы для нейросенсорной стимуляции. У пациентов с ФМ наблюдается усиление феномена временной суммации при стимуляции С-волокон, опосредующих проведение болевых сигналов. Феномен временной суммации зависит от характера активации NMDA-рецепторов при стимуляции С-ноцицепторов, и хронические болевые синдромы центрального происхождения, такие как ФМ, могут быть результатом феномена избыточной временной суммации болевых сигналов.
Феномен усиления (амплификации) боли
1. Феномен временной суммации или феномен «взвинчивания» («windup»). Повторная стимуляция С-волокон может привести к прогрессирующему усилению электрических разрядов в нейронах заднего рога спинного мозга. Важный механизм усиления болевой чувствительности на уровне задних рогов спинного мозга связан с феноменом временной суммации или феноменом «взвинчивания». Первичная боль, импульсы которой проводятся миелинизированными А5-волокнами болевой чувствительности, описывается как резкая или острая; у большинства пациентов первичную боль можно легко отличить от вторичной боли. Вторичная боль (импульсы передаются немиелинизированными С-волокнами) четко связана с хроническими болевыми синдромами и наиболее часто характеризуется как тупая, ноющая или жгучая. Интенсивность вторичной боли повышается, если болевые раздражители действуют чаще чем каждые 3 с. Такое прогрессирующее повышение интенсивности боли обусловлено феноменом временной суммации (также обозначаемого термином «windup» — «взвинчивание») и реализуется, по имеющимся данным, на уровне ЦНС, а не за счет механизмов, действующих на уровне периферической нервной системы. Феномен «взвинчивания» и вторичная боль подавляются при ^введении антагонистов NMDA-рецепторов, включая декстрометорфан и кетамин.
2. Изменение феномена «взвинчивания» у пациентов с ФМ. Усиление феномена «взвинчивания» и центральная сенситизация могут играть важную роль в развитии боли при ФМ, так как этот хронический болевой синдром часто ассоциируется с выраженной и обширной вторичной гипералгезией и алло-динией. В нескольких недавно проведенных исследованиях были получены доказательства нарушения центральных механизмов регуляции болевой чувствительности при ФМ.
Феномен «взвинчивания» может быть получен как у здоровых людей, так и у пациентов с ФМ, однако восприятие интенсивности подаваемых стимулов (тепло, холод, электрические раздражители) и эффект временной суммации у пациентов с ФМ выше.
После нанесения серии стимулов у пациентов с ФМ интенсивность ощущения сохраняется дольше и чаще воспринимается как болевое ощущение. Эти результаты указывают на усиление боли и замедленное прекращение боли у пациентов с ФМ и служат доказательством центральной сенситизации.
3. Анализ феномена «взвинчивания» для прогноза интенсивности болевых ощущений в клинической картине. Важная роль центральных механизмов в формировании болевых синдромов подразумевает также целесообразность их использования для прогноза интенсивности боли у пациентов с ФМ. Показатели феномена «взвинчивания» при нанесении температурных стимулов четко коррелируют с интенсивностью боли в клинической картине (коэффициент Пирсона г = 0,529), что подчеркивает важную роль этих механизмов боли у пациентов с ФМ. Кроме того, статистические прогностические модели, включающие подсчет количества болезненных точек, оценку вызванных болью негативных изменений и феномена «взвинчивания», показали, что эти факторы обусловливают на 50% вариабельность интенсивности боли в клинической картине у пациентов с ФМ
