Болезнь модифицирующие противоревматические препараты

Основной характеристикой противоревма­тических препаратов, изменяющих течение за­болевания, служит их способность замедлять эрозивное поражение сустава, обеспечивая контроль над воспалением синовиальных обо­лочек. Механизм действия большинства ста­рых противоревматических препаратов оста­ется неизвестным.

ACR в настоящее время рекомендует начи­нать терапию болезнь модифицирующими про­тиворевматическими препаратами в первые три месяца от дебюта заболевания. У большин­ства пациентов противоревматическая терапия должна назначаться сразу после установления диагноза. Противоревматические препараты могут применяться в виде монотерапии или в комбинированной терапии, в зависимости от тяжести заболевания, прогностических фак­торов, стоимости лечения и сопутствующих заболеваний. Противоревматические препара­ты замедляют прогрессирование рентгеноло­гических изменений, они также более эффек­тивны, чем НПВП, в отношении уменьшения системных симптомов заболевания, таких как лихорадка или повышенная утомляемость.

1. Противомалярийные препараты. Эти препараты, включая гидроксихлорохин и хло-рохин, представляют менее мощные противо­ревматические препараты и часто применяют­ся для лечения ранних или легких проявлений РА в комбинации с НПВП.

Гидроксихлорохин хорошо переносится, однако отличается за­медленным развитием терапевтического дей­ствия, что характерно для большинства старых противоревматических препаратов. Пациенты могут не замечать терапевтический эффект на протяжении 3-6 месяцев терапии. Если общая суточная доза не превышает 5,5 мг/кг/сут и никогда не превышает 400 мг/сут, выражен­ное токсическое действие на сетчатку глаза встречается редко. Однако всем пациентам ре­комендуется проводить ежегодное офтальмо­логическое обследование для своевременного выявления ретинопатии.

2. Метотрексат. Метотрексат — препарат из группы антагонистов фолиевой кислоты. Нарушает синтез ДНК, однако противорев­матический эффект может быть обусловлен и другими противовоспалительными свойствами препарата.

Для большинства пациентов с активным РА метотрексат — препарат первого выбора в свя­зи с его доказанной и стойкой эффективностью и умеренной контролируемой токсичностью, а также более благоприятным соотношением стоимость/эффективность по сравнению с некоторыми новыми противоревматическими препаратами. Примерно у 60% пациентов с РА отмечена достаточно высокая эффективность метотрексата, сравнимая с эффективностью новых препаратов, таких как этанерцепт.

Метотрексат, как правило, назначается 1 раз в неделю перорально в дозе от 7,5 до 15 мг. Доза может повышаться через 4-6 недель на 2,5—5 мг, в зависимости от терапевтического ответа. При отсутствии выраженных призна­ков токсического действия доза препарата при необходимости может повышаться до 20-25 мг в неделю. Терапевтический ответ на пре­парат наступает в течение 4-12 недель. Кли­нические показатели эффективности терапии включают уменьшение утренней скованности и общей утомляемости, а также уменьшение количества отечных и болезненных при паль­пации суставов. У многих пациентов, при усло­вии начала лечения на раннем этапе, контроль над симптомами заболевания может быть до­стигнут, по крайней мере, в течение 1 года на фоне монотерапии метотрексатом.

Метотрексат выделяется почками и проти­вопоказан пациентам с уровнем креатинина, превышающим 2,0-2,5 мг/дл. Метотрексат не додженназначаться пациентам, злоупотребля­ющим алкоголем, в связи с риском токсическо­го действия на печень. В целом ограничение приема алкоголя до дозы, эквивалентной од­ному стакану вина 1-2 раза в неделю, — раз­умное решение для пациентов, принимающих метотрексат. Рекомендуется регулярный кон­троль функции печени (общий анализ крови, уровень аспартат аминотрансферазы и аланин аминотрансферазы), тем не менее фиброз пе­чени может развиваться и на фоне нормаль­ного уровня ферментов печени. Проведение регулярной биопсии печени для контроля при­знаков фиброза пациентам, получающим ме­тотрексат в терапевтических дозах в качестве противоревматического препарата, в рутин­ном порядке не рекомендуется.

Если метотрексат противопоказан, альтер­нативные препараты для первичной терапии включают сульфасалазин, гидроксихлорохин или даже этанерцепт или адалимумаб, в зави­симости от тяжести заболевания.

Метотрексат может применяться в ком­бинации с анти-ФНО терапией (этанерцепт, инфликсимаб или адалимумаб). Результаты современных исследований позволяют пред­положить, что комбинация метотрексата с анти-ФНО терапией более эффективна, чем монотерапия каждым из препаратов. Однако отдаленное токсическое действие комбиниро­ванной терапии в настоящее время неизвестно (т.е. неизвестно, повышается ли риск развития лимфомы). Сравнительный анализ различий по соотношению стоимость/эффективность ком­бинированной терапии и монотерапии требует дальнейшего изучения. У пациентов с актив­ным ревматоидным артритом, которые не отве­чают на монотерапию анти-ФНО препаратами, как в монотерапии, так и в комбинации с мето­трексатом, должен рассматриваться вопрос о лечении препаратом анакинра (см. далее).

3. Лефлуномид. Лефлуномид — ингиби­тор синтеза пиримидина, клинический про­филь которого очень близок к метотрексату. Доказано, что терапевтическая эффективность препарата имеет выраженное сходство с дей­ствием метотрексата, включая уменьшение выраженности рентгенологических эрозивных изменений. Как и метотрексат, лефлуномид мо­жет оказывать токсическое влияние на печень и увеличивать уровень ферментов печени в крови. Диарея — распространенный побочный эффект лефлуномида, который может потребо­вать отмены препарата. Терапия лефлуноми-дом начинается с введения нагрузочной дозы (100 мг/сут) в течение трех дней, с последу­ющим переходом на прием препарата в под­держивающей дозе 20 мг 1 раз в сутки. Как и в процессе терапии метотрексатом, субъектив­ное и объективное улучшение состояния боль­ного наблюдается примерно через 6 недель. На

фоне терапии необходим регулярный контроль уровня тромбоцитов (для исключения тромбо-цитопении) и уровня ферментов печени.

4. Сульфасалазин. Хотя первоначально препарат был создан как противовоспалитель­ное противоревматическое средство еще до эры кортикостероидных гормонов более 60 лет назад, в настоящее время сульфасалазин бо­лее широко применяется для лечения вос­палительных заболеваний кишечника. Суль­фасалазин продемонстрировал умеренную терапевтическую эффективность как противо­ревматический препарат, способный умень­шать рентгенологические эрозивные измене­ния и симптомы воспалительного процесса в суставах. Механизм терапевтического дей­ствия этого препарата при РА неизвестен, од­нако метаболиты препарата — сульфапиридин и 5-ASA — оказывают многочисленные эффек­ты на свойства иммунных клеток.

Предпочтительно назначение сульфасала-зина в таблетках с кишечно-растворимой обо­лочкой для уменьшения риска токсического действия на желудочно-кишечный тракт. На­чальная доза препарата составляет 500 мг/сут и в дальнейшем повышается каждые 1-2 ме­сяца до достижения полной терапевтической дозы 2000 мг/сут. Терапевтическое действие сульфасалазина развивается медленно, и тре­буется примерно 3 месяца лечения до появле­ния признаков клинического улучшения. По­бочные эффекты сульфасалазина включают желудочно-кишечные расстройства (которые могут быть сведены до минимума при примене­нии формы препарата с кишечно-растворимой оболочкой) и, в редких случаях, агранулоци-тоз. Необходимо регулярное проведение обще­го анализа крови для контроля токсического действия препарата.

Добавить комментарий