ИВЛ. Нервно-мышечные заболевания и деформации грудной стенки

Искусственная вентиляция легких

Показания

В большинстве случаев показания к вентиляционной поддержке определяются про­грессирующей слабостью дыхательных мышц, приводящей к острой дыхательной недостаточности. У таких больных оксигенация обычно не является про­блемой. Исключение представляют пациенты с приобретенными нейропатиями или миопатиями, возникшими после длительной ИВЛ (полиневропатия или миопатия критических состояний), пневмониями, ателектазом или отеком легких. В этих слу­чаях оксигенация может быть затруднена из-за основного патологического состоя­ния, потребовавшего проведения вентиляционной поддержки.

Неинвазивная ИВЛ

Из всей совокупности больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке, боль­ные обсуждаемой группы являются самыми подходящими кандидатами на проведе­ние неинвазивной ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением может с успехом применяться как в кратковременном, так и в долгосрочном вариантах. Мно­гие больные получают несомненную пользу от пневматических поясов для поддерж­ки дыхания в дневное время. Неинвазивные методы вентиляции больше всего под­ходят больным, у которых нервно-мышечная слабость развивается постепенно, а также тем, кому требуется постоянная вентиляционная поддержка.

Параметры вентиляции

Инвазивная вентиляционная поддержка

Поскольку у этих больных обычно не имеется заболеваний легких, при ИВЛ обеспе­чивается низкое давление в дыхательных путях и невысокий уровень Fi₀₂. Для обес­печения дыхательного комфорта у большинству больных рекомендуется использо­вание вентиляции, управляемой по объему, с большими значениями дыхательного объема и повышенной частотой. 

Не следует применять методы ИВЛ, позволяющие пациенту совершать спонтан­ные вдохи без аппаратной поддержки (например, SIMV). В большинстве случаев методом выбора является А/С (CMV). Если установленные параметры частоты и дыхательного объема удовлетворяют дыхательные потребности больного, то боль­шинство больных не сопротивляются респиратору. Форма кривой потока может быть либо нисходящей, либо прямоугольной, а величина потока устанавливается на ком­фортном для пациента уровне. Необходимости в ПДКВ обычно не возникает, но не­которым больным невысокое ПДКВ (3-5 см вод. ст.) может потребоваться для под­держания адекватной величины ФОЕ. Это единственная группа больных, у кото­рых применяется дополнительное аппаратное мертвое пространство. Поскольку эти больные получают большой дыхательный объем (> 15 мл/кг), а частота обычно пре­вышает 10 в 1 мин, то при отсутствии аппаратного мертвого пространства неизбеж­но развиваются гипокарбия и алкалоз. Нормальный уровень Расе? можно поддер­живать с помощью 50-200 мл дополтггалъного аппаратного мертвого пространства между тройником и интубациояяой трубкой. О добавлении дополнительиого аппа­ратного мертвого пространства следует подумать, если попытки корригировать ды­хательный паттерн оказались безуспешными.

Вышеизложенные правила подходят для всех больных данной группы, за исклю­чением пациентов с уменьшенным легочным объемом (например, при деформациях грудной клетки и при мышечных дистрофиях). У таких больных надо следить за тем, чтобы не возникло избыточное растяжение легких. Пиковое альвеолярное дав­ление следует поддерживать на минимальном возможном уровне (< 30 см вод. ст.).

Это требует применения уменьшенного дыхательного объема (< 10 мл/см вод. ст.) при более высокой частоте вентиляции (> 15/мин) и укороченном времени вдоха (< 1 с). Данным больным редко бывает показано ПДКВ, им никогда не требуется увеличения аппаратного мертвого пространства.

Неинвазивная вентиляционная поддержка

В неотложных ситуациях может быть применена неинвазивная вентиляция под по­ложительным давлением (11 HI I/O через носовую или ротоносовую маску. Не реко­мендуется проведение неинвазивной вентиляции под отрицательным давлением. НВПД более всего полезна больным, у которых нервно-мышечная слабость разви­вается в течение длительного времени и легочный объем остается нормальным. Параметры вентиляции используют те же, что и при инвазивной вентиляционной поддержке. Необходимо, однако, делать поправку на утечку воздуха. Важным фактором является подбор подходящего размера маски и ее умелое применение. Если маска плохо подогнана к лицу, то становится высокой вероятность непереносимо­сти неинвазивной вентиляции.

Добавить комментарий