Гипотермия

Первичная гипотермия

Гипотермия — это состояние, при котором температура ядра тела опускается ниже 35°С. Первичная гипотермия обусловлена внешним воздействием (низкая температура окружающей среды, снег, ветер, холодная вода, условия высокогорья), механизмы терморегуляции при этом не нарушены. Гипотермия вызывает ацидоз, электролитные нарушения, обезвоживание, гипоксию, дыхательную недостаточность, выраженную вазоконстрикцию, аритмии. Все эти нарушения могут проявиться лишь после начала согревания и усиливаться с повыше­нием температуры тела. Их устранение независимо от используемых методов согревания определяет результаты лечения. Если вызванные гипотермией нарушения ликвидированы и обеспечена поддержка дыхания и кровообращения, риск летального исхода низкий и в пер­вую очередь определяется сопутствующими повреждениями и забо­леваниями.

Если температура тела падает до 30°С, резко возрастает риск фиб­рилляции желудочков, что требует более интенсивного согревания. Температура ядра тела может продолжать падать даже после прекраще­ния воздействия холода. Прежде этот эффект объясняли расширением периферических сосудов, в результате которого в центральный крово­ток поступает ранее депонированная в них холодная кровь с низким рН. Однако данных, подтверждающих эту гипотезу, мало. При вазо-констрикции на фоне гипотермии в периферических сосудах скапли­вается лишь незначительный объем крови. По данным нескольких ис­следований, после прекращения воздействия холода температура тела продолжает снижаться на фоне неизменного кровотока в коже и мыш­цах, причем снижение температуры тела в этих условиях отмечено и у больных с фибрилляцией желудочков, т. е. в условиях остановки кро­вообращения.

Тепловая энергия всегда передается по градиенту температуры. Сле­довательно, температура ядра тела снижается, потому что тепло от него передается более холодной поверхности тела. Чтобы не допустить дальнейшего снижения температуры ядра тела и уменьшить разницу температур между ядром тела и его поверхностью, необходимо актив­ное согревание, как внутреннее, так и внешнее.

Принимая решение о начале сердечно-легочной реанимации у боль­ного с гипотермией и остановкой кровообращения, врач должен попы­таться выяснить, что первично — асистолия или гипотермия. Извест­ны случаи успешной сердечно-легочной реанимации у больных с ги­потермией, продолжавшейся несколько часов. По этой причине реани­мационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока темпера­тура тела не превысит 30°С, т. е. не достигнет порога фибрилляции. Ес­ли сердечная деятельность при этом не восстановится, сердечно-ле­гочную реанимацию прекращают.

Вторичная гипотермия

Вторичная гипотермия развивается при заболеваниях, для которых характерна недостаточная теплопродукция или избыточная теплоот­дача. У таких больных гипотермию может вызвать даже небольшое переохлаждение. Летальность вторичной гипотермии значительно вы­ше летальности первичной, поскольку вторичная гипотермия возни­кает на фоне тяжелых заболеваний (травма, инсульт, гипогликемия, гипотиреоз и т. д.). Особенно высока смертность больных с травмой. По данным одного исследования, она достигает 40% при температуре ядра тела менее 34°С, 69% при температуре менее 33°С и 100% при температуре менее 32°С. Основной фактор риска вторичной гипотер­мии у больных с травмой — шок. Дело в том, что теплообразование обусловлено окислительными реакциями и напрямую зависит от дос­тавки кислорода к тканям. Таким образом, главную роль в профилак­тике и лечении вторичной гипотермии у больных с травмой играют реанимационные мероприятия, направленные на стабилизацию ге­модинамики.

Гипотермия и исход травмы

Существует прямая зависимость между тяжестью травмы и вторичной гипотермией, поэтому определить по данным ретроспективных иссле­дований, что в большей степени влияет на смертность больных — гипо­термия или имеющиеся у больного повреждения, — трудно. Недавно проведено рандомизированное исследование эффективности быстро­го устранения гипотермии методом экстракорпорального согревания крови у больных с травмой, находящихся в критическом состоянии. В ходе реанимационных мероприятий в группе больных, которым про­водили обычное (медленное) согревание, умерли 43%, в группе боль­ных, которым проводили быстрое согревание, — только 7% (р < 0,01). Кроме того, экстракорпоральное согревание крови сокращало потреб­ность в солевых растворах и компонентах крови. Таким образом, гипо­термия значительно ухудшает результаты реанимационных мероприя­тий, а интенсивное согревание способствует повышению выживаемо­сти больных с травмой.

Свертывающая система

Перед исследованием свертывающей системы и образцы крови, и реа­генты следует нагреть до температуры 37°С. При более низких темпера­турах показатели свертывания удлиняются, по-видимому, вследствие инактивации факторов свертывания и замедления ферментативных реакций, а также нарушения функции тромбоцитов. При температуре 32°С время кровотечения по Айви почти утраивается.

Защитный эффект гипотермии

Недавно активно исследовалась нейропротекторная роль гипотермиипри ЧМТ. Однако в двух рандомизированных исследованиях гипотер­мия не только не снижала риск неврологических нарушений, но и уве­личивала частоту инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации. С учетом неблагоприятного влияния гипотермии на исход тяжелой травмы ее нужно активно предупреждать и лечить. Можно ли использовать в клинике возможные благоприятные эффек­ты гипотермии, пока не ясно.

Добавить комментарий