17. Что такое транзигорная неонатальная миастения?
Примерно 12% новорожденных, рожденных матерями с миастенией, относятся к категории «вялый ребенок» и часто имеют трудности с дыханием и сосанием. Эта «транзиторная неонатальная миастения», вероятно, является результатом переноса от матери к плоду через плаценту материнских антител к АХР. Заболевание обычно продолжается несколько недель, после чего спонтанно регрессирует. Максимальная длительность данного состояния — не более 12 недель. Ни тяжесть заболевания у матери, ни титры антител матери не коррелируют с вероятностью нсонатальной миастении. Тяжело больные матери могут рожать здоровых детей, тогда как у матерей с ремиссией миастении могут рождаться больные дети. Врач, который ведет роды у пациентки с миастенией, должен быть осведомлен о возможности этого заболевания и готов (в случае необходимости) поддержать дыхание новорожденного.
18. Что такое врожденные миастенические синдромы?
Врожденные мнастенические синдромы—группа исключительно редких заболеваний, вызванных генетическими мутациями, которые изменяют структуру и/или функцию нервно-мышечного синапса. Они проявляются слабостью и утомляемостью наружных мышц глаза, мышц лица, бульбарной мускулатуры и/или мышц конечностей. Эти симптомы начинаются в раннем возрасте и сохраняются до зрелого возраста. Эти синдромы классифицируются по месту дисфункции внутри нервно-мышечного синапса и являются объектом проводимых в настоящее время исследований. Каждый год описываются новые варианты синдромов. Пациенты с такими заболеваниями не реагируют на тимэктомию и иммунотерапию. Пресинаптические нарушения включают нарушение высвобождения или синтеза ацетилхолина и ответственны за 8% врожденных синдромов. Нарушения со стороны постсинаптической базальной пластинки возникают вследствие мутацим гена, кодирующего коллагеновый хвост ацетилхолинэстеразы и ответственны за 16% заболеваний. Постен наптические расстройства преимущественно вызваны мутациями различных субъединиц АХ рецептора, изменяющими количество рецепторов и/или кинетику ионных каналов. В совокупности они ответственны за большинство случаев врожденной миастении (76%).
Врожденные миастпенические синдромы
Пресинаптические синдромы Семейная врожденная миастения раннего детского возраста + эпизодические апноэ Уменьшенные синаптические везикулы и снижение высвобождения АХ Эпизодическая атаксия 2-го типа, напоминающая врожденный синдром Ламберта-Итона Уменьшение количества одновременно высвобождаемого ацетилхолина.
Дефекты синоптической базальной мембраны Недостаточность ацетилхолинэстеразы в нервно-мышечных синапсах
Постсинаптические синдромы
- Нарушения кинетики АХР
- Уменьшенное количество АХ рецепторов в нервно-мышечных синапсах Синдромы медленных каналов АХР с усилением реакцией на АХ Синдромы быстрых каналов АХР со снижением реакции на АХ
- Снижение реакции на АХ при нормальном количестве АХР в нервно-мышечных синапсах
- Синдром быстрых каналов: дисфункция е-субъединицы АХР
- Синдром быстрых каналов: дисфункция а-субьединицы АХР
- Высокая проводимость и быстрое закрытие АХР
- Увеличение численности АХР в нервно-мышечных синапсах
- Синдром медленных каналов: дисфункция Р-субъединицы АХР
- Некинетические аномалии АХР
- Уменьшение количества АХР в нервно-мышечных синапсах вследствие мутаций АХР
- Аномалия е-субъединицы
- Редко—аномалии а, В и 8 субъединиц
- Другие постсинаптические дефекты
- Мутации гена рапсина, вызывающие уменьшение численности АХР в нервно-мышечных синапсах Недостаточность плектина
- Слабость + периодические апноэ и бульбарная дисфункция
19. Каковы наиболее часто используемые диагностические тесты на миастению?
Диагноз миастении является клиническим, но может быть подтвержден несколькими тестами. Электрофизиологическое исследование часто является первым шагом после клинического осмотра и прежде всего включает повторяющуюся ритмическую стимуляцию нерва. Чувствительность этого теста колеблется от 40 до 90% в зависимости от тяжести заболевания. Более сложный тест—электромиография одиночного волокна — самый чувствительный к миастении тест (его чувствительность достигает 90-95% даже при умеренной тяжести заболевания). Исследование антител к АХР в сыворотке с помощью реакции связывания имеет чувствительность 90% при генерализованной форме и 70% при глазной форме заболевания. В тоже время выявление антител к АХР по блокирующей и модулирующей активности менее чувствительно, особенно при глазной форме заболевания. Введение коротко действующего ингибитора ацетилхолинэстеразы эдрофония (тензилоновый тест) может кратковременно увеличить силу и также помогает в диагностике миастении.
Однако он должен выполняться соответствующим образом, в частности введение эдрофония целесообразно проводить у пациентов, имеющих четко выраженную слабость при осмотре—только при этом условии эффект эдрофония становится заметным.
20. Что такое повторяющаяся ритмическая стимуляция нерва, что она выявляет при миастении?
Данный тест предусматривает повторяющуюся чрескожную стимуляцию всех моторных волокон нерва, которые генерируют последовательные импульсы. Эти импульсы проводятся по нерву к его терминалям, запускают процесс нервно-мышечной передачи и активации мышцы, с которой регистрируют следующие друг за другом электрические ответы (суммарные мышечные потенциалы действия). При миастении из-за прогрессирующего нарушения нервно-мышечной передачи, которое захватывает все большее число нервно-мышечных синапсов, ритмическая повторяющаяся стимуляция приводит к активации все меньшего количества мышечных волокон, соответственно наблюдается последовательное уменьшение (декремент) суммарного мышечного потенциала действия. Декремент параметров суммарного мышечного потенциала действия при низкочастотной стимуляции (2-3 Гц) подтверждает нарушение нервно-мышечного синапса. Декремент может временно регрессировать, а амплитуда суммарного мышечного потенциала действия — соответственно временно восстанавливаться после кратковременных упражнений, выполняемых тестируемыми мышцами между сеансами повторяющейся стимуляции (посленагрузочное облегчение). Декремент может регрессировать и после введения ингибитора ацетилхолинэстеразы.
