Острая коронарная боль-патогенез, клиническая картина, лечения (лекция). Часть четвёртая. Метод нейролептоанальгезии

Третяя часть статьи

{mainvote}

Метод нейролептоанальгезии (НЛА) состоит из взаимодействия двух препаратов: НА + Дроперидол. Механизм действия дроперидола обусловлен блокадой альфа - адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазо-дилатацию со снижением АД. Кроме того, препарат несколько замедляет АВ проведение и оказывает мощное противорвотное воздействие. С це­лью НЛА внутривенно вводится 0,005% - 1 - 2 мл фентанил и дропери­дол в зависимости от исходного уровня АД: при систолическом АД 100 - 110 мм.рт.ст. 2,5 мг (0,25% - 1,0мл); при 120 - 140 мм.рт.ст. -5 мг; при 140 - 160 мм.рт.ст. 7,5 мг; при свыше 160 мм.рт.ст. - 10 мг.

Основные преимущества НЛА:

• -  незначительная общая токсичность
• -  большая широта терапевтического действия
• -  быстрая обратимость и легкая управляемость
• -  стабилизация сердечно - сосудистой системы
• -  хорошая переносимость
• -  наличие надежных антидотов.

Метод атаралгезии это сочетанное применения аналгетика с транкви­лизаторам, (Промедол 2% - 1,0 мл или Морфин 1% - 1,0 мл в сочетании с 0,5 - 2,0 мл с Седуксена или Реланиума), внутривенно, в предваритель­ном разведении с 10 - 20мл - 0,9% - NaCL. В случае противопоказания НА в качестве аналгетика можно использовать 50% - 4 - 6 мл раствора Анальгина или 5 - 10 мл Баральгина. Метод применяется при интенсив­ном болевом синдроме, сопровождающимся выраженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряжения.

Среди побочных эффектов, вызываемых НА, надо обратить внимание на угнетение дыхания. Это часто возникает при не корректном внут­ривенном введение препарата. Первым делом при угнетении дыхания необходимо его срочно восстановление, в этом случае могут быть либо команды- типа «вдох - выдох», т.е. при несильно выраженным нару­шение, либо применение специфического антагониста НА - Налоксона (или агониста - антагониста Налорфина), при выраженным угнетения дыхания. Налоксон вводят внутривенно медленно в течение 3 - 5 мин. в дозе 0,4 мг. Действие наступает через 1 - 2 минут, следом происходит нормализация дыхания через 2 - 3 мин. Несколько позже наблюдается уменьшение степени угнетения сознания. При необходимости инъекцию можно повторять в дозе 0,4 мг вплоть до полной нормализации дыхания. Максимальная доза до 4 мг.

Недопустимо использование дыхательных аналептиков (Корди­амин, Коразол) с целью вывода из состояния «угнетенного дыхания» при сердечно - сосудистых патологиях. Во первых они возбуждают не только дыхательный, но и сосудо - двигательный центр и во вторых их введение приводит к увеличению общего периферического сопротив­ления сосудов и повышению АД.  Несмотря на то, что они являются функциональными антагонистами веществ наркотического типа и могут способствовать выведению из состояния наркоза, этот эффект наблюда­ется при введении аналептиков в значительных дозах, которых могут вызывать судороги.

Клофелин - является дериватом имидазолина и представляет со­бой 2 - (2,6 - дихлорфеноламина - 2 - имидазолин) - гидрохлорид. Спектр его влияние на организм человека чрезвычайно широк. Основное его действие связано со стимуляция постсинаптических альфа - 2 - адре-норецепторов. Надо отметить, что альфа - 2- адренергические механиз­мы аналгезии известно много лет. Кроме того в некоторых зарубежных работах имеются данные о влияние клофелина на эдогенную опиоидную систему; а) действия препарата аналогично действию бета эндорфина, эндогенного агониста сигма- и мю- рецепторов, б) при повторном приеме клофелина, отмечены повышения уровня бета-эндорфина и лей-энкефа-лина, без заметного действия на уровень аргинина у больных с АГ. При ангинозном статусе сопровождающемся умеренной и выраженной гипертензией, потенцирующий и собственный аналгетический эффект доста­точно высок. Препарат следует вводить внутривенно в дозе 0,01 % — 1,0 мл, в разведении 10 мл - 0,9% NaCL (или 5% Глюкозы), в течение 4-5 минут.

Ссылаясь на некоторые исследования и на собственные наблюдения можно сказать следующее: при ангинозном статусе в сочетании с АГ, клофелином можно использоваться с целью

• а) потенцирования действия НА,
• 6) самостоятельного обезболивания,
• в) седации,
• г) коррекции гемо-динамических сдвигов.

Барбитуратами можно пользоваться при остаточных болях, сопро­вождающийся выраженной эмоциональной реакцией; Натрий Оксибути-рат 20% - 10 мл в/в, струйно, медленно.

Применение. Перидуральной Анестезии (ПДА) предпочтительно; а) в тех случаях, когда повторное применение известных методов обезбо­ливания не позволяет достичь желаемого результата, б) у больных, у которых использование общепринятых методов лечения невозможно или нежелательно из - за опасности развития осложнений и в связи с собс­твенными состояниями больных.

ПДА проводится на уровне Th4 - Th5, или изредка Th3 - Th4. Доза Лидокаина 40 - 80 мг, через 2 часа. Суммарная доза 800 -960 мг. Доза НА 1/4 или 1/5 часть терапевтической дозы.

Начало действия через несколько минут, пик 15 - 30 минут. Трудно­сти;

• а) гипотония,
• б) гиперстеническое телосложнение,
• в) остеохондроз грудного отдела позвоночника,
• д) деформация позвоночника.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Преимущества;

• а) эффективны при лечении боли легкой и умерен­ной интенсивности,
• б) широко доступны,
• в) при их пользовании может быть получена дополнительная аналгезия в комбинации с адъювантными средствами и опиоидами,
• г) не вызывают толерантности или физической зависимости,
• д) минимальные побочные эффекты.

Анальгин может быть применен либо для усиления действия НА (при гипотензии), либо самостоятельно при исходно слабой боли у больных пожилого возраста. В этих случаях препарат вводят в/в в дозе 2 - 4 мл 50% раствора, с 10.мг Диазепама, либо 5мг Дроперидола и этого может быть достаточно. Препарат входит в состав т.н. «обезболивающего кок-тейлья»: Промедол 2% - 1,0мл + Анальгин 50% - 2,0мл + Димедрол 1% - 1,0мл + Атропин 1% - 0,5 (0,3)мл.

Кеторолак трометамин - препарат может быть эффективен для потен­цирования действия НА, для устранения остаточной или перикардиальной боли. При медленном введение препарата в дозе 60 мг + Диазепама 10мг (или Дроперидола 5мг) эффект начинает развиваться примерно че­рез 10 минут и последующим нарастанием.

В заключение хочется сказать, что лечение острого болевого синд­рома при ИБС особенно в сочетании с АГ имеет свои особенности. Па­тогенетические механизмы данного синдрома имеют сложный многофак­торный характер, и поэтому иной раз очень трудно поддается лечению. Терапия таких больных требует от клинициста соответствующего опыта, энтузиазма и изобретательности.

Добавить комментарий