Напишите нам

Поиск по сайту

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Стенокардия — это боль в грудной клетке или прилежащих областях, вызываемая тяжелым, но временным недостатком кровоснабжения (ише­мией) какого-либо участка сердечной мышцы, отсюда термин ишемия мио­карда. При стабильной стенокардии наиболее важным признаком является возникновение боли при физической нагрузке и исчезновение в течение не­скольких минут после ее прекращения.

Стенокардию можно классифицировать следующим образом:

  • Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения).
  • Нестабильная стенокардия.
  • Вариантная стенокардия (Принцметала), спазм коронарной арте­рии (СКА).

Боли при стенокардии необходимо дифференцировать от болей при следующих состояниях:

  • Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики ЖКТ.
  • Патология опорно-двигательного аппарата, особенно костохондри- ты, вызывающие болезненность без припухлости на участках ребер­но-хрящевых соединений второго-четвертого ребра. Могут возни­кать параллельно с ишемической болезнью сердца.

Необходимо учитывать наличие или отсутствие сахарного диабета и та­бакокурения, которые значительно увеличивают риск стенокардии, и брон­хиальной астмы, при которой противопоказано применять b-блокаторы.

При физикальном осмотре необходимо исключить вторичные факто­ры, способные спровоцировать приступ стенокардии:

  • Анемия и гипертензия.
  • Стеноз аорты, тяжелая патология клапанов, гипертрофическая кар­диомиопатия.

Лабораторно-инструментальное обследование должно включать элек­трокардиографию (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке.

При холтеровском мониторировании было выявлено, что атенолол уменьшает число эпизодов ишемии /5/. В исследовании Laukkanen с соавт. /6/ скрытая ишемия, зафиксированная при физической нагрузке у больных среднего возраста с коронарными факторами риска, но без ишемической бо­лезни сердца, сочеталась с увеличением частоты коронарных осложнений и смертности. Исследование дало четкое определение ишемии как маркера неблагоприятного исхода у предположительно здоровых мужчин среднего возраста с одним и более фактором риска /7/.

В ходе наблюдений было установлено, что скрытая ишемия встречается часто и легко может провоцироваться ежедневными стрессовыми ситуация­ми /8, 9/. У больных со стенокардией может наблюдаться больше скрытых, чем болевых эпизодов /10, 11/. Было показано, что (3-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция купируют эпизоды скрытой ишемии /12/, но при этом по своей эффективности (3-блокаторы превосходят остальные препараты. Атенолол и бисопролол более эффективны, чем нифедипин, особенно в сни­жении частоты утренней ишемии /13,14/. Шаги по лечению стабильной сте­нокардии представлены в табл. 10.1.

Положительные эффекты блокады [3-адренорецепторов проиллюстри­рованы на рис. 1.1. Эти эффекты при ишемии миокарда связаны со следую­щим:

  • Снижение потребности миокарда в кислороде в результате сниже­ния ЧСС.
  • Снижение скорости и силы сокращений миокарда.
  • Уменьшение сердечного выброса и артериального давления, вслед­ствие чего снижается двойное произведение (ЧСС х систолическое Ад
  • Улучшение кровоснабжения вследствие снижения ЧСС и удлине­ния диастолы. Поскольку коронарные артерии заполняются в диа­столу, улучшается коронарная перфузия.
  • Блокирование вызванной физической нагрузкой катехоламиновой вазоконстрикции в участках стеноза коронарных артерий, где бляш­ка нарушает релаксирующий эффект эндотелия.
  • Смещение кровотока от эпикарда в сторону субэндокардиальных ишемизированных участков (см. табл. 10.1).
  • Уменьшение проведения импульсов через атриовентрикулярный (АВ) узел

Блокаторы рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa тромбоцитов

В нескольких исследованиях изучались блокаторы рецепторов гли­копротеина Ilb/IIIa при нестабильной стенокардии. Было доказано, что аб- циксимаб (ReoPro) является эффективным препаратом. Препарат показан больным, подвергающимся коронарной ангиопластике, а также пациентам с нестабильной стенокардией, не отвечающим на стандартную терапию, когда ангиопластика планируется в течение 24 ч (см. ниже).

В клиническом исследовании проводилось сравнение эффективности комбинаций тирофибана (Aggrastat) с аспирином и аспирина с гепарином у больных с нестабильной стенокардией /36/; на 30-й день частота ослож­нений в обеих группой была практически одинаковой: 15,9% в группе тиро­фибана и 17,1% в группе гепарина (р = 0,34). Двойное слепое РКИ проводи­лось среди 1915 пациентов, получавших тирофибан, гепарин либо тирофибан плюс гепарин, было досрочно остановлено на 7-й день ввиду высокого уровня смертности у больных, получавших один тирофибан /37/. Меньше ослож­нений на 7-й день наблюдалось у больных, получавших тирофибан плюс ге­парин и аспирин, чем у получавших гепарин и аспирин (4,9 против 17,9%, р = 0,004). На 30-й день частота составила 18,5 против 22,3% (р = 0,03), а через 6 месяцев — 27,7 против 32,1% (р = 0,02). Частота развития ИМ и летальных исходов через 6 месяцев составляла 12,3% в группе тирофибан плюс гепарин и аспирин по сравнению с 15,3% в группе гепарин - аспирин (р =т 0,06) — не­значительные различия. Несмотря на высокую стоимость абциксимаб (Reo­Pro) и эптифибатид (Integrilin) находят применение благодаря снижению смертности при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ).

Эти препараты строго показаны больным с высоким риском операцион­ных осложнений, особенно при сахарном диабете. Интервенционные вмеша­тельства необходимы фактически всем больным из группы высокого риска. Абциксимаб эффективен при введении болюсом за 10-60 мин до процедуры. Для профилактики осложнений необходимо введение препарата в течение 12 ч после процедуры. Результаты исследования ESPIRIT (The European/ Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) показывают, что на­значение эптифибатида больным, подвергающимся плановой чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) с установкой стента, дает 40% снижение уровня смертности в течение 48 часов после процедуры.

В рандомизированных исследованиях эптифибатида, ламифибана и ти­рофибана были получены разные результаты.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры