Напишите нам

Поиск по сайту

Адъювантиые анальгетики включают анти­депрессанты, антиконвульсанты, кортикосте­роиды и местные анестетики. Это ключевые составляющие комплексной терапии боли при онкологических заболеваниях, обычно приме­няющиеся в комбинации с опиоидами.

1. Антидепрессанты. Предполагается, что трициклические антидепрессанты обеспечивают анальгезию посредством ингибирования обратного захвата но-радреналина и серотонина. По мнению экспертов, трициклические антидепрес­санты — один из пяти классов препа­ратов первого выбора в терапии невро­патической боли. Побочные эффекты часто ограничивают использование дан­ных препаратов у пациентов с онколо­гическими заболеваниями. Сердечная аритмия, нарушения сердечной прово­димости, закрытоугольная глаукома и гиперплазия предстательной железы с выраженными клиническими проявле­ниями — относительные противопока­зания к применению трициклических антидепрессантов. Отсроченный терапевтический эффект трициклических антидепрессантов, при котором облег­чение боли возможно только через не­сколько дней или недель после начала приема препарата, может создавать препятствие для использования данных препаратов с целью уменьшения боли у пациентов с ограниченной продолжи­тельностью жизни. С другой стороны, их положительные эффекты на каче­ство сна и улучшение настроения могут иметь большое значение. Венлафаксин — атипичный антидепрес-:ант нового поколения, который применяется ал я уменьшения проявлении циспластин-ин-цуцированных невропатий и имеет дополни­тельные преимущества, так как аффективен в лечении приливов жара. Некоторые исследо­ватели предполагают, что венлафаксин также эффективен в лечении оксалиллатин-индуцированных невропатий.

2.    Антиконвульсанты. Более старые антиконвульсанты, такие как карбама-зепин и клоназепам, облегчают боль, блокируя натриевые каналы, и поэтому рассматриваются как стабилизаторы мембран. Антиконвульсанты   доста­точно эффективны при лечении невро­патической боли и могут уменьшать интенсивность боли, вызванной химио­терапией. Считается, что габапентин имеет несколько механизмов анальге­тического действия, в том числе явля­ясь антагонистом NMDA-рецепторов. Габапентин обладает анальгетическим эффектом как у больных раком, так и при неонкологических заболеваниях, в дозах 900-3600 мг/сут (суточная доза делится на несколько приемов). Частая причина неполного облегчения боли — неверно подобранная доза препарата в тех случаях, когда препарат назначает­ся в стартовой дозе 100 мг внутрь три раза в день, ежедневно, и в дальней­шем доза не повышается (даже при от­сутствии выраженного эффекта). Пос­тепенное снижение дозы габапентина при отмене препарата играет важную роль для профилактики возникновения эпилептических   приступов.   Другие антиконвульсанты также применялись с успехом при лечении невропатий, включая ламотриджин, леветирацетам, тиагабин, топирамат и зонизамид, од­нако в настоящее время их эффектив­ность не оценивалась в рандомизиро­ванных контролируемых клинических исследованиях у онкологических боль­ных. В табл. 8.6 представлены дозы пре­паратов и побочные эффекты.

3.   Кортикостероиды. Кортикостероиды ингибируют синтез простагландинов и уменьшают отек в нервной ткани. Эта группа препаратов особенно эффек­тивна при синдромах невропатической боли, включая плексопатии, и при бо­лях, связанных с растяжением капсулы печени при метастазах. Кортикостери-оды также эффективны при лечении боли костного происхождения вслед­ствие противовоспалительного эффек­те этих препаратов, а также уменьшают болевой синдром при злокачественной обструкции кишечника. Дексаметазон отличается  наименее   выраженными минералокортикоидными  свойствами, выпускается в формах для перораль-ного,  внутривенного,  подкожного и эпидурального введения. Стандартная доза — 12—24 мг/сут; препарат может вводиться один раз в день в связи с дли­тельным периодом полувыведения. При внутривенном болюсном введении пре­парат необходимо вводить медленно, чтобы избежать появления зуда и жже­ния в области промежности, вызываю­щего выраженный дискомфорт.

4.   Местные анестетики. Механизм действия местных анестетиков сходен с механизмом действия старых антиконвульсантов — эти препараты ингибируют ток ионов через мембрану нервных

клеток и эффективны в лечении невропатической боли. Местные анестетики можно применять перорально и местно; возможно также внутривенное, подкожное или спинальное введение препаратов. Гели и пластыри, содержащие местные анестетики, применяются в качестве профилактики боли, связанной с уколами и другими медицинскими процедурами. Гель и лидокаиновые пластыри показаны для уменьшения боли при постгерпетической невропатии — часто встречающегося синдрома при злокачественных опухолях. Внутривенный лидокаин в дозе 1 -2 мг/кг (макс, доза —500 мг) вводится в течение 1 часа, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1-2 мг/кг/час, уменьшает труднокупируемую невропатическую боль у пациентов, находящихся в ста­ционаре на паллиативной терапии или в условиях хосписа. Эпидуральное или интратекальное введение лидокаина или бупивакаина в сочетаниии с опиои-дами способствует уменьшению невро­патической боли. 5. Антагонисты N-метил-О-аспартата. Считается, что антагонисты NMDA-рецепторов блокируют связывание воз­буждающих аминокислот, например глутамата, с рецепторами в спинном и головном мозге. Считается, что ке-тамин может купировать сильную не­вропатическую боль, блокируя NMDA-рецепторы. Обычно его использование ограничено из-за негативного влияния на когнитивные функции и ряда других неблагоприятных эффектов. В послед­нем Кокрановском обзоре отмечено, что с кетамином проведено недоста­точно исследований, определяющих эффективность и безопасность этого препарата при онкологических заболе­ваниях. Изучалась эффективность пре­паратов для перорального применения, содержащих декстрометорфан, однако оказалось, что они не эффективны в устранении болевого синдрома у боль­ных с онкологическими заболеваниями.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры