Задачи иммунотерапии

Основная цель иммунотерапии при тяжелой травме — предотвратить переход системной воспалительной реакции на фоне иммунных нару­шений в сепсис и полиорганную недостаточность. Основные аспекты такого лечения изложены в табл. 55.3. Изучалась эффективность мно­гих препаратов, в том числе моноклональных антител к липополисаха-ридам и ФНОа, растворимых рецепторов ФНОа, блокаторов рецепто­ров ИЛ-1. Однако до сих пор ни в одном из клинических испытаний не доказана эффективность этих препаратов при сепсисе, вызванном грамположительными или грамотрицательными бактериями. Основ­ная причина неудач в том, что лечить пытались не основное заболева­ние, а его осложнение — сепсис. Кроме того, на состояние иммунной системы и, следовательно, на результаты лечения влияют множество факторов, действие которых до конца не изучено, в том числе генети­ческие особенности, пол и т. д. (табл. 55.4).

Основные аспекты иммунотерапии при травме

• Критерии отбора больных (по тяжести травмы)
• Сроки лечения
• Выбор клеток-мишеней
• Необходимость ослабления, но не полного подавления воспалительной реакции
• Необходимость усиления специфического иммунитета
• Высокая стоимость лечения

Причины неудач клинических исследований иммунотерапии при сепсисе

• Шаблонность подходов к разным клиническим ситуациям
• Многообразие медиаторов воспаления и дублирование их функций
• Многообразие факторов, от которых зависит исход лечения
• Разные сроки начала лечения
• Невнимание к защитной роли воспалительной реакции
• Отсутствие сведений о состоянии иммунной системы на момент начала лечения (подавление или, напротив, чрезмерная активация)
• Генетические особенности
• Разный «иммунологический опыт» больных (контакты с антигенами)

Как уже отмечалось, иммунотерапия призвана предотвратить пере­ход системной воспалительной реакции в необратимое повреждение тканей, которое может осложниться инфекцией. Лечение нужно начи­нать как можно раньше. Объектом воздействия должен стать целый ряд клеток-мишеней, в том числе лимфоциты, макрофаги, гранулоци-ты, эндотелиальные клетки. При этом следует избегать как избыточ­ной активации иммунной системы, так и чрезмерной иммуносупрес-сии. Для этого, вероятно, необходимо одновременное применение не­скольких препаратов. Важнейшие аспекты профилактической иммуно­терапии при травме — критерии отбора больных, сроки начала лече­ния, предупреждение чрезмерного подавления воспалительной реакции, а также стоимость лечения. Очевидно, что восприимчивость к инфек­циям после травмы зависит от ее тяжести и, следовательно, от выра­женности системной воспалительной реакции. Комбинированная им­мунотерапия должна включать: 1) краткосрочное (не более чем на 72 ч) подавление активности макрофагов и нейтрофилов; 2) предотвраще­ние чрезмерной активации макрофагов путем нейтрализации цирку­лирующих эндо- и экзотоксинов высокими дозами поливалентных ан­тител и растворимых рецепторов компонентов комплемента; 3) пре­дотвращение посггравматического иммунодефицита путем стимуляции клеточного иммунитета с помощью интерферона уи гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Несмотря на успехи в изучении механизмов иммунных нарушений при травме, шоке и сепсисе, эффективной иммунотерапии этих со­стояний пока нет. В ближайшем будущем необходимо: 1) разработать надежные методы оценки активации иммунной системы; 2) углубить знания о взаимодействиях между различными компонентами иммун­ной системы в норме и при патологии; 3) научиться быстро и точно обнаруживать возбудителей сепсиса и их токсины в клинических ус­ловиях.

Глава 56

Добавить комментарий