Возможности энтерального питания у детей в критическом сотоянии (часть третья) - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

{mainvote}

Исследование также выявило достоверное снижение антиокислительной активности крови (АОА) и уровня супероксиддисмутазы (СОД) на первые и вторые сутки лечения у детей с кровотечениями (см. первая помощь при кровотечении) и как резуль­тат истощения антиоксидантной защиты - доминирование окислительных процессов (по уровню окисленного глутатиона) над восстановительными со вторых суток ожоговой болезни (табл. 2).

Таблица 2

Активность процессов перекисного окисления липидов у детей с термической травмой на этапах исследования

Этапы исследования

Показатели процессов перекисного окисления липидов у пациентов с кровотечениями и без них в шоке и при выходе из него

Малоновый диальдегид, х 105 моль/л

АОА, % тори.

сод,

у.ед./гНЬ х мин.

Без кров.

С кров.

Без кров.

С кров.

Без кров.

С кров.

1 сутки

0,131 ± 0,02

0,128 ± 0,02

27,9

±2,1

16,4* ±0,9

269,5

± 12

182,2* ± 9,9

2 сутки

0,192** ±0,03

0,188** ±0,04

31,04 ± 2,4

21,2* ± 1,4

308,19 ± 14

224,8 ± 11

3 сутки

0,139 ± 0,03

0,126 ± 0,04

30,2 ± 1,9

27,4 ± 1,8

308,15 ± 11

276,3** ± 9

 

Глутатион окисленный, моль /л

Глутатион восстановленный, моль/л

1 сутки

• 0,679 ± 0,03

0,606 ± 0,04

0,941 ± 0,06

0,573* ±0,04

2 сутки

0,843 ± 0,06

1,244*,** ±0,09

0,059** ± 0,02

0,122*,** ±0,02

3 сутки

0,257** • ± 0,04

0,982*,** ±0,07

0,624

±0,05

0,212*,** ± 0,03

* - достоверность отличий от группы без кровотечений , р < 0,05

** - достоверность отличий от первого этапа исследования в группах,р < 0,05-

Таким образом, адекватная превентивная респираторная поддержка является при данном варианте тактически наиболее верным решением, наряду с корректной регидратацией: восполнением объема циркулирую­щей крови с применением кристаллоидов и современных плазмозамени-телей (ГЭК 130/0,4) в соотношении 2:1. Режим искусственной вентиля­ции легких может быть 51МШ, или 511УГУ + РСУ в случае, если среднее внутриальвеолярное давление превышает 8 см Н20, а пиковое давление на вдохе - 25 см Н20.

Третий вариант кишечной дисфункции мы расценили как наиболее неблагоприятный: длительное догоспитальное время, тяжелая гиповоле-мия и нарушения транспорта кислорода лежали в основе формирования стрессовых повреждений кишечной стенки. В данном случае особую роль приобретает оптимизация транспорта кислорода и подавление оксида-тивных процессов. Нами было выявлено, что у детей, которым удалось избежать развития стрессовых язв, в период шока были достоверно луч­шие объемные характеристики гемодинамики (сердечный выброс, минут­ный объем сердца и сердечный индекс), достоверно выше была доставка кислорода при меньшем его потреблении и в 3 раза ниже коэффициент экстракции кислорода, что доказывает гемодинамическое происхождение данного осложнения быть ориентирована на показатели транспорта кислорода, мониторируемые в реальном времени. Наши исследования показали, что адекватная регидратация и респираторная поддержка являются более эффективным методом лечения стрессовых эрозивно-язвенных кровотечений, чем при­менение для этой цели Н2-блокаторов и гемостатической терапии.

Раннее энтеральное питание при данном варианте возможно, незна­чительное кровотечение в виде хлопьев коричневого цвета не является противопоказанием к ее началу, а энтеральная смесь в данном случае является энтеропротектором. Известно, что энтеральное питание способ­но обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего па­тогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофи­ческая функция энтерального питания. Вариант введения нутриентов здесь будет схожим с паретическим, между тем, общая тяжесть состоя­ния, безусловно, скажется на сроках перехода к полному объему энте­рального питания.

Дополнительным отягощающим фактором при развитии этого со­стояния является стрессовая гипергликемия, отмеченная нами у 88% детей с геморрагическим вариантом синдрома кишечной недостаточнос­ти. Препаратом выбора здесь должен явиться Диазон. Это полностью сбалансированное энтеральное питание, обеспечивающее нутритивные потребности пациентов с диабетом и нарушенной толерантностью к глю­козе, у которых естественное питание невозможно или недостаточно. Диазон предназначен для улучшения гликемического баланса и снижения уровня осложнений, связанных с гипергликемией. Показаниями для применения Диазона является гипергликемия или риск ее возник­новения (критические состояния, связанные с ожогами, сепсисом, мно­жественными травмами и др., онкологические, коматозные состояния, сахарный диабет).

Диазон, являясь жидкой формой энтерального клинического питания, имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с порошками: это постоянство стандартизированного состава и осмолярности, стандартная консистенция, эмульсия не осаждается на стенках зонда, особенно при длительно проводимом энтеральном питании, смесь стерильна, при ее применении снижен риск микробной контаминации, импонирует дли­тельное время использования после вскрытия упаковки (до 24 часов) по сравнению с порошком, который в разведенном виде можно использовать не более 4-х часов подряд. Компенсация общего состояния и биохимичес­кого состава крови является показанием к переходу на стандартную или гиперкалорическую смесь.

В заключение следует отметить, что все состояния, сопровождавшиеся развитием синдрома кишечной недостаточности, потребовали сочетанного варианта алиментации: как энтерального, так и парентерального введения нутриентов. В нашем случае парентеральное питание, как правило, начи­нали более поздно, чем энтеральное, которое, на наш взгляд, не только более физиологично в сравнении с парентеральным, более дорогостоящим, инвазивным, имеющим ряд метаболических и механических осложнений. Раннее энтеральное питание должно сегодня рассматриваться как метод интенсивной терапии, достоверно, среди немногих, повышающий вероят­ность благоприятного исхода у больных в критическом состоянии. Парен­теральное же питание должно быть призвано дополнить энтеральное у пациентов с высокими метаболическими потребностями, каковыми и явля­ются дети с термической, тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой, а также с гнойно-септическими заболеваниями различной этиологии.

Первая и вторая части этой статьи.

Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры