Шень Н.П.*,Сайфитпдинов Ю.Х.**,Сучков Д.В.**,Житинкина Н.В.*** * — Кафедра анестезиологии и реаниматологии Тюменской государственной медицинской академии,г. Тюмень,** — ГЛПУ Областная клиническая больница, Л РИТ ожогового отделения г. Тюмень,*** - Городская клиническая больница № 9, г. Екатеринбург.
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ (часть первая)
Критические состояния, развивающиеся в детском возрасте, во многом заключают в себе те же патофизиологические механизмы, что и у взрослых. Одним из таких можно считать синдром гипоперфузии жизненно-важных органов. Вазоконстрикция, провоцируемая гуморальными вазопрессорными факторами, катехоламины и цитокины, выбрасывающиеся в центральный кровоток под воздействием стресс-факторов носят универсальный характер и еще более усугубляют ишемию тканей. Нарушения микроциркуляции и гипоперфузия жизненно-важных органов сопровождает большинство критических состояний, манифестируя у новорожденных с синдромом вегето-висцеральных дисфункций, в симптомокомплексе часто и длительно болеющих детей, пациентов аллергологических, инфекционных отделений, сопровождая острую хирургическую патологию. Именно у детей желудочно-кишечный тракт является первым органом-мишенью, страдающим в следствие нарушений микроциркуляции.
Шок, гиповолемия, психо-эмоциональное напряжение, гипертермический и судорожный синдром, операционная травма и многие другие состояния сопровождаются у маленьких пациентов развитием кишечной дисфункции, а нередко и формированием стрессовых эрозивно-язвенных повреждений. Универсальность и широкая распространенность данного процесса позволяет выделить его в один из ведущих реанимационных синдромов - синдром кишечной недостаточности. Методы интенсивной терапии данного состояния достаточно хорошо отработаны, а необходимость раннего энтерального питания уже не является предметом дискуссии. Между тем, полиморфизм проявлений кишечной недостаточности у детей и методы ее интенсивной терапии до сих пор являются предметом пристального изучения.
Целью нашей работы явилось исследование клинических проявлений и распространенности синдрома кишечной недостаточности у детей в критических состояниях, а также оценка роли раннего энтерального питания, ориентированного на ведущий патологический синдром, в профилактике и лечении кишечной дисфункции у маленьких пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.
Клинический материал включил 260 детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №9 г. Екатеринбурга, а также в палате реанимации и интенсивной терапии ожогового отделения ГЛПУ ТОКБ г. Тюмени. Изучено течение ожоговой болезни у 100 детей, 100 пациентов находились в отделении реанимации по поводу тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмы и 60 больных были госпитализированы по поводу гнойно-септических заболеваний (флегмоны, острый гематогенный остеомиелит, челюстно-лицевая и ЛОР-хирургия). В интенсивной терапии выполнялись единые протоколы (ранняя респираторная поддержка, инотропная и инфузионная, антибактериальная терапия), проводился кардио- и гемодинамический мониторинг, бактериологический контроль биологических сред организма, на всех пациентов в реальном времени были заведены формализованные истории болезни с учетом нутритивного статуса, общего состояния и динамики выраженности полиорганной дисфункции. Нутритивная поддержка также осуществлялась по единому протоколу {приоритет на изобретение Л* 2002108243 (008560) от 01.04.2002г.),что позволило сделать заключение о сопоставимости полученных результатов исследования. Обсуждение полученных результатов.
Клинические проявления синдрома кишечной недостаточности сгруппировались в 3 варианта в зависимости от преобладающей симптоматики: дискинетический вариант отличался отсутствием пассажа энтеральной смеси по желудочно-кишечному тракту, больной не усваивал введенное питание, спустя 3 часа от момента введения оно эвакуировалось по желудочному зонду и не содержало патологических примесей (крови или тонко-кишечного содержимого. При отсутствии зонда у ребенка отмечалась рвота, иногда многократная. Второй вариант - паретический, характеризовался наличием застойного тонко-кишечного отделяемого по зонду, вздутием живота, замедлением перистальтики, длительным, более 3 суток, отсутствием самостоятельного стула. Третий - геморрагический вариант развивался в виде кровотечения (капиллярного, а иногда и про-фузного) из эрозий и стрессовых язв, сформировавшихся в результате тяжелой ишемии микроворсинок кишечника и их атрофии.
Каждый из упомянутых вариантов редко сочетался между собой, практически всегда представлялось возможным выделить ведущий и ориентировать интенсивную терапию именно на него. Так, при дискинетическомварианте наилучший эффект давало применение прокинетиков. Конечные точки приложения механизмов действия препаратов, действующих на моторику желудочно-кишечного тракта - это блокада ионного переноса, либо воздействие на метаболизм ацетилхолина в синапсах нервных волокон. Клинические эффекты здесь достигаются за счет стимуляции образования молекул ацетилхолина в нервной терминали (увеличения выброса ацетилхолина в синаптическое пространство), стимуляции активности холинэстеразы (уменьшения количества молекул ацетилхолина в синапсе), а также уменьшения продукции молекул ацетилхолина в нервной терминали. Прокинетики включали препараты с различными механизмами действия. Так, фармакологический эффект мстоклопрамида обусловлен прямым взаимодействием с мускариновыми рецепторами клетки. Другим механизмом действия, которым обладают метоклопрамид, является антагонизм к допаминовым Ш-2) рецепторам Клетки. Препарат обладает прямым стимулирующим влиянием на освобождение ацетилхолина.
Сравнивая клинические эффекты различных прокинетиков следует отметить, что наиболее выраженным противорвотным эффектом обладают Церукал и Мотилиум. Оценивая влияние препаратов на моторику кишечника, следует учитывать, что активность в проксимальной части кишки присуща всем препаратам, в то время как Эритромицин обладает нрокинетической активностью на всем протяжении кишки. Именно данный препарат явился базисным в алгоритме раннего энтерального питания, используемого в нашей клинической практике.
Продолжение читайте во второй части статьи.
Назад в раздел аспекты оказания ЭМП
