Следует выделить два организационных принципа обеспечения иммуноло­гической безопасности переливания эритроцитов:

• подбор донора, идентичного реципиенту по 10 трансфузионно опасным антигенам: А,В, D, с, Е, С, е, C^w,Кик;
• определение предсуществующих антиэритроцитарных антител у всех больных и доноров независимо от их групповой и резус-принадлежности.

Под идентичностью в рассматриваемом случае понимают не только полное соответствие (тождество) донора и реципиента по указанным антигенам, но и другие, нетождественные, комбинации, при которых донор не имеет антигенов, отсутствующих у реципиента (табл. 36.1).

Таблица 36.1 Подбор доноров, идентичных с реципиентами по системе Rh, для трансфузии эритроцитов

Окончание табл. 36.1

Система обеспечения иммунологической безопасности переливания эритро­цитов имеет две составляющие - производственную и клиническую иммуно-серологию. Структура производственной иммуносерологии представлена про­фильными лабораториями и техническими группами коммерческих организа­ций, станций и отделений переливания крови и контролирующими организа­циями Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Их функ­ция - производство и контроль качества иммуносерологических реактивов. Клиническая иммуносерология представляет собой сферу применения имму­носерологических реактивов для определения группы крови, резус-фактора и других антигенов эритроцитов, проведения проб на индивидуальную совмести­мость крови донора и реципиента непосредственно в клинике.

Ошибки, обусловленные некачественными тестовыми реактивами, при суще­ствующей системе производства практически исключены. Источником ошибок яв­ляется сфера клинической иммуносерологии. До недавнего времени переливание крови относили к простым процедурам, которые может выполнять любой врач. Од­нако, как показала практика, у врача, переливающего кровь от случая к случаю, не закрепляются необходимые для трансфузиолога и иммуносеролога профессиональ­ные навыки. В связи с этим первый принцип обеспечения безопасности гемотранс-фузии: иммуносерологические исследования и переливание эритроцитов должны выполнять профессионально подготовленные специалисты.

Ошибки при определении групп крови

Во избежание ошибок при определении групповой- и резус-принадлежности кро­ви необходимо четко знать их источники. Ошибки возникают при нарушении техни­ки выполнения исследования и в случаях трудноопределяемых групп крови [7].

Технические ошибки:

1. Порядок расположения реагентов.
2. Соотношение ингредиентов реакции.
3. Температурные условия.
4. Продолжительность наблюдения.
5. Выпадение фибрина.
6. Агглютинация, маскированная гемолизом.
7. Неправильная запись.

Ошибки, обусловленные биологическими особенностями исследуемой кро­ви (трудноопределяемые группы крови):

1. Подгруппы крови.
2. Неспецифическая агглютинация.
3. Агглютинация, обусловленная другими антителами.
4. Особенности групп крови новорожденных.
5. Кровяные химеры.
6. Другие особенности.

Технические ошибки

Порядок расположения реагентов. Если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке, то при правильной оценке результата с каждой отдельно взятой сывороткой можно сделать неправильное заключение о групповой и резус-принадлежности исследуемой крови. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключив использование помутневших, подсохших реагентов и с истекшим сроком годности.

Соотношение ингредиентов реакции. Оптимальное для реакции агглютина­ции соотношение эритроцитов и тестовых реагентов 1 : 10 при использовании гемагглютинирующих сывороток и 2-3 : 10 при использовании моноклональ-ных реагентов и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами.

Как при избытке, так и при недостаточном количестве эритроцитов агглю­тинация появляется медленно и может быть не замечена, особенно в тех слу­чаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены (подгруппа А₂, эритроциты D^u).

Температурные условия. Определение группы крови производят при темпе­ратуре не ниже 15 °С, поскольку исследуемая кровь может содержать полива­лентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре (холодовая агглютинация).

При повышенной температуре (более 25 °С) антитела анти-А, анти-В и анти-АВ реагируют менее активно, чем при комнатной температуре (22 °С), поэто­му определение группы крови производят при температуре не выше 25 °С. Нарушение температурных условий при определении группы крови может при­вести к искажению результатов.

Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение 10-30 сек., однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, внимательно следят за теми каплями, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабые агглютиногены А₂ и D^u, характеризу­ющиеся замедленной агглютинацией. Длительное выдерживание проб на пла­стинке приводит к их подсыханию и появлению в зоне подсыхания агрегатов эритроцитов, вследствие чего создается ошибочное впечатление положитель-»ой реакции. В сомнительных случаях исследование повторяют.

Подгруппы крови. Антиген А (редко В) представлен двумя вариантами (под­группами) - Aj и А₂. Эритроциты А₂ отличаются от эритроцитов А, снижен­ной агглютинационной способностью (слабой агглютинабельностью) по отно­шению к антителам анти-А. В клинической трансфузиологии подгруппы кро­ви значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитыва-Н Лицам, имеющим антиген А₂, можно переливать эритроциты А,, лицам, имеющим антиген А,, | эритроциты А₂. Исключение составляют реципиенты, реющие экстраагглютинины а, и а₂. Эти антитела не вызывают посттрансфу-зйонных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную со­вместимость на плоскости при комнатной температуре. В частности, сыворотка реципиента А^р агглютинирует эритроциты А, на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А₂а,р (II) переливают со­вместимые эритроциты 0(1), реципиентам A₂Ba_](IV) - совместимые эритроци­ты В(Ш) или 0(1). Существуют и другие варианты слабого антигена A: A_int, A₃, А₄, А_х, A_finn, A_end, характеризующиеся еще более слабой агглютинабельностью (см. Системы АВО и НИ).

При наличии у реципиента слабовыраженного антигена D^u последний может быть не выявлен экспресс-методами определения резус-фактора, поскольку те­стовые реагенты, приготовленные на основе коллоидных растворов, плохо вы­являют D^u, моноклональные реагенты IgM, высокоактивные в отношении анти­гена D, антиген D^u не выявляют. Такие ошибки не приводят к посттрансфузион-ным осложнениям, так как реципиенту переливают резус-отрицательную кровь. Они обнаруживаются, когда больной поступает в другое лечебное учреждение, где определение резус-фактора производят специалисты иммуносерологи в ла­бораторных условиях с использованием других методов.

Неспецифическая агглютинация. В основе неспецифической агглютинации эритроцитов, образования монетных столбиков, лежат определенные специфи­ческие механизмы. Клеточные суспензии, в особенности эритроцитов, лейкоци­тов, тромбоцитов, как физическое состояние весьма нестабильны: клетки бы­стро оседают, легко агрегируются. Присоединение антител изменяет электриче­ский заряд эритроцитов, нарушает их суспензионную стабильность. Последняя нарушается под действием не только антител, но и целого ряда других факто­ров: белкового и солевого состава среды, состояния свертывающей системы крови, гормонального статуса.

В практической работе неспецифической называют неожидаемую, атипич­ную агглютинацию, несвойственную конкретной групповой антигенной си­стеме. О неспецифической агглютинации судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолити­ческой анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся ад­сорбцией аутоантител или компонентов комплемента на эритроцитах, при ге­молитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены ал-лоантителами матери. Видимость агглютинации могут создавать т. н. «монет­ные столбики». Невооруженным глазом их трудно отличить от истинной аг­глютинации. Если каплю эритроцитов, смешанную экстемпоре с сывороткой поместить под микроскоп, можно наблюдать, как эритроциты складываются ШШшетные столбики, которые быстро увеличиваются в длине и агрегируют от истинной агглютинации, при которой агрегация эритроцитов тотчас после перемешивания с сывороткой, минуя стадию монет­ных ешябиков.

При наличии неспецифической агглютинации эритроцитов с тестовыми реа­гентами анти-А, анти-В, анти-D и другими необходимо провести пробу со стан­дартной сывороткой AB(IV), не содержащей антител, и изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае кровь реципиента может быть ошибочно от­несена к группе AB(IV)Rh+, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Неспецифическое склеивание эритроцитов, как правило, нестойкое. После добавления 1-2 капель изотонического раствора и покачивания пластинки не­специфические агрегаты распадаются. Однако наблюдаются случаи, когда не­специфическая агглютинация не устраняется ни при добавлении изотоническо­го раствора, ни при многократном отмывании эритроцитов теплым изотониче­ским раствором (см. Панагглютинация).

В том случае, если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой при­надлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализирован­ную лабораторию, а больному по жизненным показаниям переливают эритро­циты группы 0(1).

В основе неспецифической агглютинации могут лежать разные механизмы. Феномен Томсена. Сущность этого феномена заключается в том, что эритро­циты (независимо от групповой принадлежности) хранившиеся при комнатной температуре в течение суток или более и до того не проявлявшие склонности к неспецифическим реакциям, начинают агглютинироваться всеми тестовыми сыворотками, включая сыворотку AB(IV) и собственную. Подобное реагирова­ние может привести к неправильному заключению при определении групповой и резус-принадлежности крови. Все исследуемые образцы эритроцитов, в том числе эритроциты группы 0(I)Rh-, могут быть отнесены к AB(IV)Rh+.

Феномен Томсена чаще наблюдают с отмытыми эритроцитами, чем с эри­троцитами, хранящимися в плазме или сыворотке. Он обусловлен попадани­ем во взвесь эритроцитов коринобактерий, кишечной палочки, протея, микро­организмов, содержащихся в аэропланктоне. Бактерии, выделяя биологически активные вещества, вызывают ферментативный процесс в эритроцитах, в ре­зультате которого высвобождаются скрытые до этого антигенные рецепторы. Основанием для такого заключения послужили эксперименты с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами животного, растительного и бактериального происхождения (трипсин, папаин, протелин и др.).

В настоящее время выделена система антигенов Т-Tn, которые активируют­ся протеолитическими ферментами (Тп-активация). Антигены Тп присутствуют на эритроцитах большинства людей, так же как в сыворотке крови большинства людей содержатся анти-Тп-антитела. Посттрансфузионных осложнений Тп-.щгатела не вызывают, однако могут исказить результат определения групповой принадлежности крови реципиента, что может привести к этому осложнению.

Панагглютинация. Неспецифическая агглютинация наблюдается не только с эритроцитами, трансформированными бактериальной флорой, как при феноме­не Томсена. Сыворотки крови, как выдержанные стандартные, так и свежеза-готовленные от пациента, могут неспецифически агглютинировать свежие не-контаминированные эритроциты. Это явление получило название панагглюти­нация. Различают несколько типов панагглютинации по Н.И. Блинову [1].

Первый тип - полная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглюти­нирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроциты пациента агглютинируются всеми стандартными сыворотками. В этих случаях группу крови и резус-фактор определить обычным способом без специальных приемов невозможно.

Второй тип - неполная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглю­тинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроци-mJ пациента специфически агглютинируются стандартными сыворотками. При этом исследование эритроцитов дает четкие результаты, а перекрестная проба и проба на индивидуальную совместимость дает ложноположительные результа­ты, на которые нельзя ориентироваться.

Третий тип - эритроциты пациента, как при феномене Томсена, агглютини­руются всеми сыворотками, включая собственную, а сыворотка пациента спец­ифически реагирует со стандартными эритроцитами.

Панагглютинацию второго и третьего типов называют также аутоагглютина-цией, поскольку и в первом, и во втором случае эритроциты агглютинируются собственной сывороткой. Аутоагглютинация иногда легко обнаруживается без проведения иммуносерологического исследования - при осмотре пробирки, в которую взята кровь пациента. На стенках пробирки видны характерные поте­ки агглютинатов. В таких случаях, как правило, аутоагглютинация наблюдается в изотоническом растворе натрия хлорида.

Панагглютинация, как и другие проявления неспецифической агглюти­нации, не имеет закономерной связи с какой-либо определенной патологи­ей. Она может сопутствовать септическим состояниям, циррозу печени, кахек­сии, ожоговой болезни, нефрозонефриту. Панагглютинация отмечается у боль­ных, которым в процессе реанимации проведена интенсивная трансфузионно-инфузионная терапия: перелиты эритроциты, плазма, коллоидные растворы, введены гормоны, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Сыворотка крови таких пациентов нередко представляет собой желатинизированный сгу­сток и дает атипичные реакции, что должно сразу же насторожить лаборанта.

Агглютинация, обусловленная другими антителами. При определении груп­пы крови перекрестным методом могут быть получены противоречивые резуль­таты, если в исследуемой крови содержатся, помимо изогемагглютининов а и В антитела анти-М, анти-N, анти-Lewis, анти-Н. Эти антитела искажают ре­зультаты исследования сыворотки реципиента со стандартными эритроцита-Н Необходимо помнить, что заключение о группе крови реципиента делают на основании исследования его эритроцитов. По сыворотке реципиента группу крови не устанавливают.