Данные литературы и собственные наблюдения показывают, что наиболее коварным осложнением травмы почки, возникающим после органосохраняющей операции, является рецидивное почеч­ное кровотечение. Из лого следует, что подход к лечению разры­ва почки всегда должен быть взвешенным, а органосохраняющие операции должны осуществляться только у больных с единичными разрывами паренхимы. Разрыв паренхимы должен быть неглубо­ким, без выраженного кровотечения и располагаться на периферии почки. Особенность сосудистой архитектоники почки делает потен­циально опасным глубокий разрыв, расположенный в паренхиме среднего сегмента. Травма среднего сегмента почки диктует необ­ходимость тщательного хирургического иссечения некротических тканей и обеспечения безупречного гемостаза путем глубокого про­шивания почечной паренхимы атравматичными иглами. В послед­ние годы были разработаны и внедрены в практику новые способы гемостаза при органосохраняющих операциях на травмированной почке. С этой целью используют бесконтактную радиочастотную коагуляцию сосудов почки в среде аргона и воздуха [Мусохра-нов В.В., 2007], а также биоматериал «Аллоплант» [Юлдашев СМ. и др., 2007]. По данным указанных авторов, эти способы остановки кровотечения обеспечивают более надежный гемостаз, а почечная ткань в зоне оперативного вмешательства заживает нежным рубцом с образованием достаточного количества кровеносных сосудов.

Выбор хирургического лечения травмы почки основан на па-томорфологических изменениях, развивающихся в пораженном органе. Гистологическое исследование удаленных почек и резеци­рованных почечных сегментов выявило ряд существенных особен­ностей. Микроскопические изменения во многом определяются сроком давности полученной травмы (табл. 1.9; 1.10). При ножево. ранении давностью 6— 12 ч, выраженность воспалительной реакци. очень слабая как в случаях повреждения только паренхимы,  при прохождении раневого канала через чашки и лоханку.

Выраженность кровоизлияния в почечной паренхиме пропор­циональна калибру поврежденных кровеносных сосудов.

В сроки более 12 ч появляются выраженные расстройства ми­кроциркуляции в виде стазов, сладжей, краевого стояния лейкоци­тов, проявлений лейкодиапедеза с формированием пери назальных инфильтратов невысокой клеточности. Степень воспалительной реакции наибольшая при повреждении лоханки, меньшая при по­вреждении чашек и наименьшая при неглубоком повреждении па­ренхимы.

Хирургическое лечение. Динамическое врачебное наблюдение и ультразвуковое исследование, анализы крови, проводимые мно­гократно с целью контроля клинического течения травмы почки, позволяют своевременно диагностировать осложнения и вносить необходимые коррективы в лечебную тактику.

В отдельных наблюдениях при травме легкой степени (ушиб почки, гематома) повторное ультразвуковое исследование выяв­ляет инфекционные осложнения в виде нагноения околопочечной гематомы и гнойного пиелонефрита. Антибактериальная терапия, проводимая на фоне лечебной катетеризации мочеточника, в таких ситуациях малоэффективна, ч i о обусловливает необходимость опе­ративного вмешательства. Промедление с хирургическим лечением гнойных осложнений почечной травмы опасно и сопровождается развитием сепсиса Когда хирургическую помощь оказывают в на­чале развития гнойных осложнений, шансов ограничиться только удалением гематомы и почечной капсулы больше; разгрузочная нефростома позволяет сохранить функцию пораженной почки. Гнойное расплавление околопочечной клетчатки и почечной па­ренхимы, сепсис делают необходимым удаление травмированной почки.

Согласно данным литературы, ранние (кровотечение, шок, на­гноение гематомы) и поздние (пиелонефрит, индуративный пара­нефрит, артериальная гипертензия, образование камней) ослож­нения наблюдаются в основном после консервативного лечения бальных с травмой почки [Ефименко Н.А. и др., 1999; Иванов С.А., 1999; Кувайдер A.A.M., 2002]. Функциональная реабилитация трав­мированной почки после консервативного лечения происходит в 3—4 раза медленнее, чем после органосохраняющей операции [Кувайдер А.А.М., 2002]. При глубоких разрывах паренхимы, про­никающих в чашечно-лоханочную систему, полного восстановле­ния функции почки после консервативного лечения не происходит [Иванов С.А, 1999].

Осложнения в отдаленные сроки наблюдения после травмы почки чаще возникают после консервативного лечения пострадав­ших, что делает целесообразным расширение показаний к органо-сохраняющим операциям у таких больных [Аль-Шукри С.Х. и др., 2008; Макке Самер Али, 2009]. Собственный опыт лечения почеч­ной травмы подтверждает вывод указанных авторов о необходимо­сти повышения хирургической активности у больных с разрывом почки, особенно осложненным образованием околопочечной ге­матомы.

Хирургическая активность при изолированной почечной трав­ме в наших наблюдениях составляет 14%, у больных с сочетанной травмой почки она в 2 раза выше —- 31,0%.

Показаниями к хирургическому лечению травмы почки являются:

• открытая почечная травма;
• увеличение объема паранефральной гематомы;
• тампонада чашечно-лоханочной системы сгустками крови;
• гнойный пиелонефрит и паранефрит.

Эффективность хирургического лечения травмы почки в значи­тельной мере определяется тем, насколько своевременно выполне­но оперативное вмешательство. Тревожным является тот факт, что почти у половины больных с закрытой травмой почки оперативное вмешательство осуществляют через сутки с момента госпитализа­ции пострадавшего в стационар (см. табл. 1.7; 1.8) и даже позже. Ряд пациентов обращаются за медицинской помощью с большим опозданием, когда в клинической картине травматической болезни на первое место выступают выраженные симптомы гнойной инток­сикации. Фактор времени в таких наблюдениях приобретает еще большее значение в исходе травматической болезни в целом.

Практика показывает, что оперативное вмешательство у боль­шинства (60%) пострадавших с изолированным повреждением поч­ки осуществляют в течение суток с момента поступления в лечебное учреждение. Поскольку открытая травма, как правило, сопрово­ждается кровотечением разной интенсивности, геморрагическим и травматическим шоком, экстренное оперативное пособие чаще оказывают пострадавшим с ножевым и огнестрельным ранением почки. При ножевом ранении и размозжении почки оперативное вмешательство производят в течение 2 часов с момента госпитали­зации больного.

Статистика показывает, что оперативное вмешательство в тече­ние 2 ч после госпитализации осуществляют в основном у постра­давших с сочетанной травмой (70—75%).

Сроки оказания хирургической помощи больным с изолирован­ной и сочетанной травмой почки приведены в табл. 1.7; 1.8.

Как видно, хирургическое лечение в первые часы после госпи­тализации в стационар проводят в основном при сочетанной трав­ме (см. табл. 1.8) и только у небольшой части больных (15—17%) с изолированным повреждением почки.

Сроки выполнения оперативных вмешательств при разных видах изолированной травмы почки.

Примечание. 1 — паранефральная гематома; 2 — разрыв почки; 3 — размозжение почки; 4 — тупая травма сосудистой ножки почки; 5 — ножевое и огнестрельное ранение.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что из-за крайне тяжелого состояния, обусловленного травматическим шо­ком, массивной кровопотерей, возможность урологического обсле­дования больных с сочетанной травмой существенно ограничена.

Выполнить экскреторную урографию перед операцией и рент­генологически подтвердить разрыв почки удается только у 30—40% больных. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная уро­графия на фоне внутрибрюшного кровотечения малоинформатив­ны и, как показывает практика, не способствуют выявлению раз рыва почечной паренхимы.

Этим обстоятельством следует объяснить тот факт, что у полови­ны больных разрыв почки распознают во время экстренной лапаро-томии, производимой в первые часы после госпитализации постра­давших с диагнозом внутрибрюшного кровотечения.

Выбор между органосохраняющей операцией и нефрэктомией должен основываться не только на характере почечной травмы, но в значительной мере и на тяжести возникших осложнений, оценке общего состояния больного. Если особенности почечной травмы и развившихся осложнений не вызывают сомнения в целесообраз­ности сохранения почки, от нефрэктомии следует воздержаться.

Трансфузионная терапия у больных с гематурией необходима для остановки кровотечения, восполнения дефицита гемоглобина и белка в крови. С этой целью используют свежезамороженную плазму (300—500 мл/сут), растворы альбумина (10—20%) и эритро-цитную массу (300—500 мл/сут).

В тех случаях, когда клин иколаборагорные показатели указы­вают на затяжное течение воспалительного процесса в травмиро­ванной почке, медленное выздоровление больного, необходима экстракорпоральная детоксикация организма. Практика показы­вает, что в ряде наблюдений тори и дно текущего пиелонефрита для достижения выраженного улучшения общего состояния больного, нормализации температуры тела, результатов лабораторных иссле­дований крови и купирования боли в пораженной почке достаточно 2—3 сеансов лечебного плазмафереза.

Об эффективности консервативного лечения больных с травмой почки судят по неуклонному улучшению клинических и лабора­торных показателей, нормализации общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в крови, исчезновению эритроци­тов в моче, стиханию боли в поясничной области. Положительные сдвиги клинико-лабораторных показателей следует подтвердить ультразвуковым исследованием пострадавшей почки. Только по совокупным данным комплексного обследования больного можно судить о регрессии ранее выявленных травматических изменений в почечной паренхиме и забрюшинном пространстве.