Поиск по сайту
22. Какова роль трансплантационной хирургии в лечении БП?
Повышенный интерес к трансплантации мозгового вещества надпочечников в базальные ганглии при болезни Паркинсона был порожден гипотезой, что хромаффинные клетки надпочечников будут способны продуцировать дофамин в случае их пересадки в полосатое тело пациентов с БП. Несмотря на то, что первые результаты были обнадеживающими, применение этого метода в США и странах Европы было прекращено по причине его скромных лечебных результатов и высокого риска осложнении. Много научных исследований было посвящено пересадке фетальных клеток среднего мозга. Например, недавно проведенное двойное слепое плацебо-контрол нруе-мое исследование (в ходе которого сравнивались результаты проводимых на самом деле и имитируемых хирургических вмешательств) показало, что применение упомянутого метода приводит к некоторому улучшению клинических проявлений БП у пациентов моложе 60 лет по сравнению с плацебо.
23. Существует ли какая-либо взаимосвязь между БП и болезнью Альцгеймера (БА)?
Современные данные опровергают мнение, что БА и БП имеют общую этиологию. Тем не менее приблизительно 30% пациентов с БП имеют явные признаки деменции. Не известно, в какой части этих случаев имеет место БА. При БП, в отличие от болезни Альцгеймера, деменция характеризуется отсутствием таких проявлений нарушения корковых функций, как афазия или апраксия, однако имеют место забывчивость, брадифрения и депрессия. Различия в профиле нейропсихологических нарушений свидетельствует о том, что когнитивный дефицит при этих заболеваниях связан с разными механизмами, причем эти различия подтверждаются патоморфологическими исследованиями. При БП наблюдается умеренная атрофия коры головного мозга, а также снижение численности нейронов в черной субстанции и в других подкорковых структурах, например в голубоватом пятне, а в оставшихся клетках обнаруживаются тельца Леви. С другой стороны, при БА в патологический процесс вовлекается в основном кора головного мозга, а основными патоморфологическими признаками являются нейрофибриллярные клубочки и амилоидные отложения.
Каковы основные клинические проявления прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП)?
ПНП занимает второе место в списке причин идиопатического паркинсонизма. В типичных случаях заболевание дебютирует на седьмом десятилетии жизни. При этом семейный анамнез, как правило, отсутствует. Для пациентов с ПНП характерен паралич взора вниз, синдром паркинсонизма, псевдобульбарный синдром и лобные знаки. Часто наблюдается патология век, например, «апраксия» открывания или закрывания глаз, соответственно в связи с торможением мышцы, поднимающей верхнее веко, или круговой мышцы глаза (данный синдром обозначается так же как «застывание век). Данные о частоте деменции при ПНП противоречивы. Дистония выявлена в 13% патоморфологически доказанных случаев ПНП.
25. Каковы причины ПНП?
Причины ПНП остаются неизвестными. Результаты нейровизуализационных и патоморфологических исследований свидетельствуют, что клиническая картина, аналогичная таковой при ПНП, может наблюдаться и при мультиинфарктном состоянии. В случаях идиопатического ПНП при патоморфологическом исследовании выявляются резкое снижение численности нейронов в подкорковых структурах, таких как базальное ядро Мейерта, бледный шар, субталамическое ядро, черная субстанция, голубоватое пятно и верхние холмики. Патоморфологически-ми признаками заболевания служат также нейрофибриллярные клубочки, грану-ловакуолярная дегенерация и глиоз. Атрофия, генерализованная или фокальная (вовлекающая средний мозг и мозжечок) — один из наиболее типичных признаков, выявляемых при ПНП с помощью КТ или МРТ головного мозга. Тем не менее у 25% пациентов с ПНП нейровизуализация не выявляет каких-либо признаков патологии. Накапливается все больше данных, свидетельствующих о связи между ПНП и аллельными вариантами гена тау-протеина.
26. Каким образом можно отдифференцировать ПНП от БП?
БП —самый частый ошибочный диагноз у пациентов с ПНП. Наиболее важным критерием в дифференциальном диагнозе является наличие при ПНП паралича взора вниз, который не характерен для БП. Затруднения в дифференциальной диагностике возникают в тех случаях, когда данный симптом не выражен, особенно на ранних стадиях ПНП. У некоторых больных с патоморфологически установленным диагнозом ПНП паралич взора не развивается. Трудности в диагностике ПНП приводят к тому, что его клинический диагноз устанавливают в среднем спустя 3,6 года после появления первых признаков заболевания. Компьютеризированная постурография — важный дополнительный метод, помогающий отдифференцировать раннюю стадию ПНП от БП и контрольных пожилых лиц.
27. Каковы методы лечения ПНП?
Наиболее часто для лечения ПНП применяются препараты леводопы и агонио-ты дофаминовых рецепторов. Тем не менее даже при назначении этих лекарственных средств в высоких дозах наблюдается лишь незначительное или преходящее уменьшение симптомов паркинсонизма. Неэффективность фармакотерапии, возможно, объясняется утратой дофаминовых рецепторов в полосатом теле и наличием обширного патологического процесса, затрагивающего другие нейромедиаторные системы, например холинергическую. В настоящее время не разработаны медикаментозные средства, которые бы обеспечивали стойкий положительный эффект при ПНП. По мере прогрессирования заболевания пациенты постепенно становятся прикованными к постели, теряют способность глотать и говорить. В далеко зашедших случаях для поддержания жизни необходима гастростомия. Смерть наступает вследствие респираторных осложнений в среднем через 7-8 лет от момента появления первых симптомов.
19. Какова роль агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона?
Агонисты дофаминовых рецепторов оказывают прямое стимулирующее влияние на дофаминовые рецепторы и, в отличие от препаратов леводопы, не требуют метаболической трансформации в активные метаболиты. Агонисты дофаминовых рецепторов обладают некоторыми преимуществами в сравнении с леводопой, в частности, они действуют в обход дегенерирующих пресйнаптических нигростриарных нейронов. При назначении агонистов дофаминовых рецепторов реже развиваются дискинезии и флуктуации. К тому же эти препараты снижают потребность в леводопе. Агонисты дофаминовых рецепторов принято назначать в дополнение к препаратам леводопы, особенно при наличии флуктуации и дискинезии. При раннем назначении агонистов дофаминовых рецепторов развитие осложнений, связанных с длительной терапией препаратами леводопы, может откладываться, так как они позволяют, во-первых, отсрочить момент назначения леводопы, а во-вторых, после того, как она все же будет назначена, поддерживать необходимую дозу леводопы на более низком уровне.
20. Какие агонисты дофаминовых рецепторов применяют при БП? Каковы наиболее частые побочные эффекты этих препаратов?
До 1997 года для лечения БП применялись только два препарата из группы агонистов дофаминовых рецепторов—бромокриптин и перголид. С тех пор появились новые лекарственные средства—прамипексол, ропинирол, пирибедил и апоморфин.
Как бромокриптин, так и перголид, являются производными спорыньи, и их применение сопряжено с риском развития таких осложнений, как вазоконстрикция (что проявляется парестезиями в конечностях и приступами стенокардии), обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эритромелалгия, легочный и ретроперитонеальный фиброз, а также фиброз клапанов сердца. Прамипексол, пирибедил и ропинирол не являются производными спорыньи, поэтому их назначение в меньшей степени связано с риском развития упомянутых осложнений.
Хотя применение агонистов дофаминовых рецепторов в значительно меньшей степени сопряжено с развитием флуктуации и дискинезии, чем прием препаратов леводопы, однако при их использовании возможно усиление дискинезии пика дозы и других нежелательных эффектов, связанных с дофаминергическим действием. Такие дофаминергические побочные эффекты, как тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, галлюцинации, а также отеки нижних конечностей при приеме агонистов дофаминовых рецепторов наблюдаются чаще, чем при лечении леводопой.
21. Какова роль хирургических методов в лечении БП?
Глубинная стимуляция мозга (ГСМ), в первую очередь стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса, оказалась весьма полезным методом, особенно эффективным в отношении тремора и дискинезий. Эта методика заключается в имплантации электрода в указанное ядро таламуса. После этого на электрод от генератора, имплантируемого под кожу в подключичной области, подаются высокочастотные импульсы, с помощью которых проводится длительная стимуляция избранной анатомической мишени. Пациент может включать и выключать устройство путем воздействия на магнит, расположенный снаружи. В отличие от таламотомии, данное вмешательство может быть двусторонним и при этом нет риска развития дизартрии.
Признание роли гиперактивности субталамического ядра (СТЯ) в патогенезе БП привело к разработке такого метода, как субталамотомия. Он оказался эффективным в ходе опытов на обезьянах, которым с целью моделирования паркинсонизма вводился МПТП. Некоторым пациентам, которым ранее вместо таламотомии была случайно проведена субталамотомия, отметили улучшение в виде уменьшения не только тремора, но и гипокинезии. Результаты проводимой в последнее время стимуляции субталамического ядра показали, что данный метод эффективен в отношении контралатеральной гипокинезии и других проявлений синдрома паркинсонизма, а также дискинезий.
Мишенью для стереотаксического вмешательства при БП является также паллидум, прежде всего задневентральная часть его внутреннего сегмента. Основным эффектом паллидотомии является значительное уменьшение индуцированных леводопой дискинезий на противоположной стороне, в ряде случаев отмечается улучшение и на стороне хирургического вмешательства. Данный метод также способствует уменьшению таких проявлений, как гипокинезия, тремор и ригидность, однако степень этого эффекта более вариабельна. После паллидотомии пациенты нуждаются в меньшей дозе препаратов леводопы. В настоящее время все большее внимание уделяется стимуляции внутреннего сегмента бледного шара.
14. Когда к лечению необходимо подключать препараты леводопы?
Основным принципом терапии БП является возмещение дефицита дофамина.
Этот подход был разработан в 1960-е годы. В настоящее время вместо дофамина, который не проходит через гематоэнцефалический барьер, используется комбинация препаратов леводопы и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы (бензеразида или карбидопы). Леводопа превращается в дофамин, а ингибитор ДОФА-декарбоксилазы тормозит на периферии распад леводопы. То, что процесс ингибирования ДОФА-декарбоксилазы происходит именно на периферии, а не в головном мозге, существенно снижает дозу леводопы, необходимую для лечения, а также уменьшает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота).
Наиболее оправданной тактикой является назначение препаратов леводопы, начиная с того момента, когда проявления паркинсонизма начинают затруднять повседневную активность, нарушают социальную адаптацию пациентов и ограничивают трудоспособность. Более предпочтительным является назначение препаратов леводопы с замедленным высвобождением (например, синемета CR или мадо-пара ТСС), так как они способствуют более постоянной активации дофаминовых рецепторов, что обеспечивает более длительный и предсказуемый ответ на терапию, чего не наблюдается при применении более короткодействующих стандартных препаратов леводопы, приводящих к прерывистой стимуляции дофаминовых рецепторов. Начальная доза синемета CR обычно составляет 25/100 два или три раза в день. Поддерживающая доза для пациентов с развернутой стадией заболевания составляет 200-600 мг леводопы в день. Другие лекарственные формы леводопы включают синемет 10/100, синемет 25/250 и синемет CR 50/200. Доза карбидопы не должна превышать 150 мг в день, иначе вещество может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, что приведет к ингибированию центральной ДОФА-декарбоксилазы. Поэтому в случаях, когда необходимо назначать высокие дозы леводопы, более предпочтительной являются таблетки синемета 25/250, а не 25/100.
15. Каковы наиболее распространенные периферические побочные эффекты препаратов леводопы? Каким образом их предотвращают?
В начале терапии препаратами леводопы наиболее частыми периферическими побочными эффектами являются тошнота и рвота. Во многих случаях эти симптомы можно предотвратить, если принимать препарат после еды. В некоторых случаях необходимо дополнительное назначение карбидопы (обычно назначают дополнительный прием таблетки 25 мг с каждым приемом синемета). Только у небольшого числа пациентов эти меры оказываются неэффективными. При возникновении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта не следует назначать такие блокаторы дофаминовых рецепторов, как метоклопрамид, так как это может привести к усугублению проявлений БП. Альтернативные средства—домперидон и циклизин—являются достаточно эффективными.
Ортостатическая гипотензия—наиболее часто встречающийся побочный эффект со стороны сердечно-сосудистой системы. Для его предотвращения необходимо в рацион добавить повышенное количество соли, следует носить специальные эластичные чулки, а также применять такие средства, как флудрокортизон, индометацин или мидодрин.
16. В чем заключаются флуктуации клинических проявлений при БП?
Хоть и считается, что флуктуации клинических проявлений при БП связаны с приемом препаратов леводопы, в некоторых случаях суточные колебания симптомов отмечаются у пациентов, которые никогда не принимали дофаминергических средств. Флуктуации наблюдаются не только в двигательной сфере, но также затрагивают настроение и вегетативные функции. Например, у некоторых больных отмечается депрессия в периоды «выключения» и эйфория в периоды «включения». Утомление и стресс, как правило, усиливают выраженность упомянутых симптомов. Наиболее ярким примером спонтанно возникающих флуктуации являются парадоксальные дискинезии, когда под действием запредельной стрессовой ситуации почти обездвиженные больные паркинсонизмом неожиданно вскакивают и бегут.
17. Каков механизм действия синемета CR в лечении флуктуации при БП?
Синемет CR—комбинированный препарат, содержащий леводопу и карбидопу в определенных соотношениях (в 1 таблетке содержатся 25/100 или 25/200 мг). Он используется вместо стандартного препарата синемет (10/100,25/100,25/250). Переход от обычной формы синемета к синемету CR должен быть заранее подготовлен. Из-за более низкой биодоступности при назначении синемета CR суточная доза леводопы может быть повышена на 30%. Тем не менее, многим пациентам необходимо повышение дозы на 50% в сравнении с дозой леводопы в составе стандартного препарата. При назначении синемета CR могут возникнуть проблемы, связанные с длительным латентным периодом. Это можно преодолеть путем добавления к первой утренней дозе синемета CR половины таблетки стандартного синемета 25/100. К сожалению, у большинства пациентов наряду с флуктуациями возникают дискинезии пика дозы. Последние могут усугубляться при усилении дофаминергической стимуляции, обеспечиваемой синеметом CR.
18. Каковы наиболее частые формы дискинезии, связанных с приемом препаратов леводопы? Какие существуют методы их лечения?
После трехлетнего периода лечения примерно у 50% пациентов с БП развиваются дискинезии той или иной степени, связанные с приемом препаратов леводопы. Эти нарушения можно разделить на три основных группы:
- Дискинезии пика дозы (улучшение—дискинезия—улучшение) по времени совпадают с моментом максимального клинического улучшения и представлены преимущественно хореическим гиперкинезом.
- Двухфазные дискинезии (дискинезия—улучшение—дискинезия) имеют место в начале и/или в конце периода «включения». Как правило, они представлены дистонией или повторными стереотипными движениями нижних конечностей. У некоторых пациентов наблюдается сочетание двух типов дискинезии, которые таким образом занимают весь период «включения».
- Дискинезии периода «выключения» в типичных случаях представлены болезненной дистонией, они совпадают с периодом снижения подвижности. Наиболее демонстративный пример—ранняя утренняя дистопия. Дофаминергическая терапия способствует усугублению дискинезии периода «включения» и уменьшению двух остальных типов дискинезии. Наоборот, антагонисты дофамина способствуют улучшению при всех типах дискинезий, но отрицательно влияют на проявления БП. Дистония, индуцированная леводопой, может значительно уменьшиться под влиянием баклофена, который является агонистом ГАМК-рецепторов.
11. Каковы клинические и патоморфологические признаки болезни Паркинсона?
В типичных случаях болезни паркинсона начинается исподволь на шестом десятилетии жизни. Клинические проявления сначала носят односторонний характер или преобладают на одной стороне тела. Различают два основных клинических типа БП: тип с преобладанием дрожания (дрожательный тип), который характеризуется преобладанием тремора с самого начала заболевания, медленным прогрессированием и относительно сохранными когнитивными функциями, и тип с преобладанием постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы. В последнем случае более выражена гипокинезия, заболевание отличается более быстрым прогрессированием и развитием деменции. При патоморфологическом исследовании выявляется гибель дофаминергических нейронов в черной субстанции, при этом оставшиеся нервные клетки содержат тельца Леви. Другие пигментированные ядра ствола головного мозга, такие как голубоватое пятно и вентральная часть покрышки, также вовлечены в патологический процесс, хоть и в меньшей степени, чем черная субстанция. Недавнее клинико-патоморфологическое исследование показало, что наличие тремора покоя с наибольшей точностью предсказывает выявление при аутопсии телец Леви.
12. Насколько достоверен клинический диагноз БП?
Данный вопрос поднимался в двух клинико-патоморфологических исследованиях у 24% пациентов, которым при жизни ставился диагноз БП, на аутопсии были обнаружены признаки другого заболевания. Данные этих исследований свидетельствуют, что у больных с типичными симптомами болезни Паркинсона на вскрытии могут обнаружиться другие заболевания. И наоборот, характерным патоморфоло-гическим признакам могут соответствовать атипичные клинические проявления. Такие критерии, как асимметричное начало заболевания, отсутствие других причин паркинсонизма и атипичных симптомов способствовали повышению специфичности клинического диагноза БП до 92% (как показало лондонское исследование), однако в 32% случаев патоморфологически диагностированной БП клиническая картина не соответствовала приведенным выше клиническим критериям, что свидетельствует об их низкой чувствительности.
13. Какова роль антнхолинергических препаратов и амантадина в лечении БП?
На ранних стадиях БП антихолинергические средства в комбинации с де-пренилом могут применяться как препараты первого ряда. Тем не менее по мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в дополнительном назначений препаратов леводопы. Однако даже в этой ситуации у некоторых пациентов сохраняется положительный эффект антнхолинергических средств и амантадина. Тремор относительно резистентен к дофаминергическим средствам, и для его уменьшения к препаратам леводопы можно добавить другие, вспомогательные средства. В отличие от антнхолинергических средств, амантадин, обладающий легким антихолинергическим эффектом, способствует увеличению высвобождения дофамина и уменьшает ригидность и гипокинезию. Кроме того, недавние исследования показали, что амантадин может уменьшать дискинезии, вызванные приемом леводопы.
При назначении антихолинергических препаратов необходимо соблюдать меры предосторожности, так как, кроме сухости во рту и затруднения мочеиспускания, они могут вызывать дезориентацию, спутанность сознания, снижение памяти, особенно это касается пожилых больных. Кроме того, при назначении амантадина в некоторых случаях отмечаются такие побочные эффекты, как снижение когнитивных функций, ретикулярное ливедо, отеки нижних конечностей, ухудшение уже имеющейся сердечной недостаточности.
