«ТРОЙСТВЕННЫЙ ФАКТОР» В ТАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ. ЕГО ЗНАЧЕНИЕ КАК НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТИ СИСТЕМЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ РЕШЕНИЙ ВРАЧА СМП.
В.А. Фиалко
Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» УГМА г. Екатеринбург
«Тройственный фактор» - как выражение сущности и единства 3-х понятий, явлений, критериев, элементов какого-либо процесса особенно распространенный в философии и медицине (Платон, Б. Спиноза, Гиппократ, Корвизор, Г. Гегель С. Боткин, Б. Кушелевский и др.) был нами подмечен при изучении проблем тактической медицины (ТМ.).
Оказалось, что разного рода «триады» встречаются в различных разделах ургентной медицины не так уж и редко. Они приводятся и в ряде наших работах (либо цитируются по литературным источникам, либо сформулированы впервые под знаком - * приоритетная авторская версия). [1980, 1986, 1991, 1995, 1998, 2003, 2005, 2007].
Знание «триад» врачами и фельдшерами необходимо, так как они позволяют быстро сконцентрировать внимание и определить сущность явления (симптомов болезни и её характер), этапность принятия медицинских решений, выбор адекватной терапии. Таким образом, учет и умелое использование «триад» - способствует более эффективному оказанию СМП.
В этом и состоит значение «тройственного фактора» - как неотъемлемой части комплексной системы ИПР врача СМП. Ниже приводится перечень «триад» по разделам лечебно-диагностического процесса (ЛДП), и организации службы СМП.
I. Перечень «триад» по разделам ЛДП
1. Синдром 3-х «У»: Ус. Уд. Уч. (усиление, удлинение, учащение ангинозных приступов - структура ангинозного приступа).
*2. Три полиморбидных синдрома, вызывающих наиболее часто затруднения в принятии диагностических и тактических решений.
- кардиологический;
- бронхо-легочно-плевральный;
- синкопальный.
*3. Три градации ценности клинической информации:
- а) ценная клиническая информация (ЦКИ);
- б) менее ценная (МКИ);
- в) малоценная, недостоверная (НКИ).
*4. Универсальные алгоритмы принятия адекватных медицинских решений при оказании ЭМП включают:
- I. Концепция распознавания неотложных заболеваний и «травматической болезни» в I (острой) стадии.
- II. Правила и принципы осуществления тактических мероприятий.
- III. Концепцию «Триединого принципа» принятия решений по разделам ЛДП.
5. «Триединый принцип» в осуществлении ЛДП, основанный на взаимосвязи, логическом и клиническом соответствии 3-х компонентов ЛДП (сбор клинической информации, диагноз, тактика и лечение, составляющих «логический» треугольник, универсальные алгоритмы принятия медицинских решений).
*6. Три субъективных причины возникновения медицинских ошибок СМП:
- недисциплинированность медработника;
- недостаточные знания;
- несогласие (необоснованное) с существующими стандартами и правилами оказания ЭМП.
*7. Три фактора (наиболее частых), провоцирующих ошибки медперсонала СМП:
- ситуационный;
- гносеологический;
- методологический.
8. Категории медицинских ошибок (дефектов) по степени тяжести:
I - негрубая ошибка,
II - грубая ошибка без последствий для здоровья больного,
III - грубая ошибка с последствиями для больного и ущербом нанесенным СМП.
*9. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой:
- а) транспортабельность;
- б) нетранспортабельность;
- в) нецелесообразность транспортировки (формулировка).
10. Три принципа, определяющих показания к экстренной госпитализации:
- возникновение угрозы жизни или инвалидизации при травмах и неотложных заболеваниях, принявших угрожающий характер течения с самого начала или в процессе наблюдения или лечения бригадой СМП, независимо от места происшествия;
- неэффективность экстренной помощи или невозможность её оказания в необходимом объеме на догоспитальном этапе. В том числе в сомнительных случаях, когда неясен диагноз и (или) результат проведенной терапии;
*- рецидивирующее (на коротком отрезке времени) течение неотложного заболевания (в том числе при достижении временного положительного эффекта от проводимой терапии), что нередко является причиной «повторных» и (или) «поисковых» вызовов!
*11. Принцип, определяющий показания к переноске больного на носилках: жизнеопасные заболевания и повреждения - черепа; органов грудной и брюшной полостей. (Помимо очевидных случаев повреждений опорно-двигательного аппарата и больных длительно прикованных к постели, и неспособных передвигаться самостоятельно).
*12. «Тройной дефицит» - характерная особенность догоспитального этапа:
- - времени (цейтнот);
- - клинической информации;
- - ресурсов.
*13. Три главные отличительные черты клинического течения I (острой) стадии неотложных заболеваний:
- а) олигосимптоматика;
- б) фазность течения (чаще 2-х фазность);
- в) склонность к рецидивированию.
*14. Три ситуации, когда тактика (из 3-х компонентов ЛДП - диагностика, лечение, тактика) - приобретает первостепенные значение:
- уличный случай;
- диагноз неясен (без сознания, заболел впервые и др.);
- катастрофная (или криминальная) обстановка.
*15. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова:
Дилемма №1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи;
Дилемма №2: необходимость предварительного решения организационно-тактических вопросов (приоритет тактики);
Дилемма №3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и последовательное (либо параллельное) решение тактических задач в отношении госпитализации.
II. Перечень «триад» по разделам организации службы ССМП.
1. Общеорганизационные базовые принципы:
- Основной структурной единицей СМП является выездная бригада (ВБ), профессионально подготовленная для оказания ЭМП на современном уровне.
- Правильное сочетание взаимосвязей и взаимодействия ВБ со всеми основными медицинскими этапами и между собой.
- Служба СМП в России ориентирована на врачебный вариант укомплектования бригад и объем ЭМП (там, где это возможно).
2. Условия эффективности оказания ЭМП:
- Выбор оптимальной модели организационной структуры ССМП.
- Мобильность.
- Доступность (включая максимальное приближение помощи к больному).
* 3. Трехуровневая модель организации службы скорой медицинской помощи в РФ (по видам выездных бригад) [в соавт. с И.Б. Улыбиным].
- 1-й уровень - фельдшерские выездные бригады (ФВБ) - в сельской местности.
- 2-й уровень - смешанная модель: врачебные и фельдшерские (ВВБ+ФВБ) - для средних городов.
- 3-й уровень - смешанная модель: ВВБ+СБ (специализированные бр.) + ФВБ- для крупных городов.
* 4. Три основных потока обращаемости больных за скорой медицинской помощью на ССМП (в соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым):
- 1-й поток - вызовы к больным и пострадавшим с жизнеугрожающими состояниями на улицу или в общественные места (15-17%);
- 2-й поток - вызовы к больным с жизнеугрожающими состояниями на дом (45-63%);
- 3-й поток - вызовы к больным с хроническими заболеваниями вне обострений или с обострениями не жизнеопасного характера (20-40%);
Обращает на себя внимание, что из трех потоков в первые два объединяет необходимость срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции службы СМП независимо от места вызова.
* - приоритет автора
