Тактика и её место в лечебно-диагностическом процессе выездных бригад
В период реформирования системы оказания экстренной медицинской помощи в нашей стране (приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г. «О совершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ») необходимость совершенствования организации тактики выездных бригад СМП (как врачебных, так и фельдшерских), получение тактических знаний и умелое применение их медперсоналом на практике – приобретает еще большее значение (ТА. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб, 2001).
В то же время, издавна остается ряд нерешенных проблем в названном разделе экстренной помощи (о чем подробно изложено ниже). Существующая недооценка важности этих вопросов, разнобой во взглядах и методологических подходах к их решению среди организаторов и специалистов ургентной медицины догоспитального этапа – затрудняют выработку единых принципов, на которых базируется тактическая доктрина СМП.
Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика – не требует доказательств.
Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики продолжает дискутироваться. Принято до сих пор, особенно в научных клинических кругах, считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение (“вначале - диагноз, потом – тактика”). Но это суждение не бесспорно, т.к. в основном, находит свое воплощение в условиях стационара (да и то не всегда, пример – хирургия) (М.М. Виккер, 1936). В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены 3-мя дефицитами: времени, информации, ресурсов, и диагноз, по выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: “diagnoz durch die Нose” - “диагноз через штаны” (G.Meyer, 1905), знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где “промедление смерти подобно”, приобретают первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диагностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость проявляется, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны не только ранней диагностике, своевременной госпитализации, но и умело осуществленной транспортировке. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий.
|
Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности. |
Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактических ошибок в клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, недостаточно изучены и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, “как правило”, ошибки встречаются в области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983). Тогда как, по данным других авторов (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, 1959), тактические ошибки составляют 24-25 % всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются (в разные года) от 30,0 % и 22,5 % до 14,0 % всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наши данные, 1986, 1993, 1996 г.г.). По некоторым видам (нарушения порядка госпитализации) частота тактических дефектов составляет по данным разных авторов от 16,3 % до 40 % (В.А. Фиалко, 1996; Н.Н. Симонова с соавт., 1994). Причинами часто допускаемых дефектов в тактике служат не только недисциплинированность медицинских работников (36,0-23,0 %), низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помощи (25,5-13,7 %).
