Демидов В. А., Кутепов С. М., Кузнецова Н. Л. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава ЦГБ №23, г. Екатеринбург
Травма прямой кишки до сих пор является актуальной проблемой хирургии повреждений, как в военное, так и в мирное время. Это обусловлено тяжестью травмы самой кишки, трудностью своевременной диагностики, выбором оперативной тактики, большим процентом осложнений и высокой летальностью. Повреждения прямой кишки составляют1-5% от всех абдоминальных повреждений и 9,4- 40% всех повреждений толстой кишки (В.К.Ан, 1997; М.Д. Ханевич,2005).
Актуальность проблемы лечения повреждений прямой кишки обусловлена отсутствием диагностических алгоритмов и оптимальной хирургической тактики. Не принята единая классификация, что приводит к некорректному сравнению результатов лечения не сопоставимых по характеру и тяжести повреждений.
В период с 1994 по 2007 год в отделении торакоабдоминальной травмы ЦГБ№23 находилось 36 пострадавших с травмой толстой кишки(26 мужчин и 10 женщин). Это составило 6,3% от всех повреждений толстой кишки и 1,2% всей травмы живота. Возраст пострадавших колебался от 17 до 71 года. Основную часть больных составили лица трудоспособного возраста. Повреждения внутрибрюшинной части прямой кишки встречались у 10 больных, внебрюшинной - у 26.
Самой частой причиной повреждения прямой кишки являлись коло-то-резанные(50%) и огнестрельные(11%) раны брюшной стенки, ягодиц, промежности. Перфорация прямой кишки инородными телами, механизм типа» падения на кол» встретились у 39% пострадавших. Преобладали изолированные повреждения прямой кишки(50%), множественные повреждения встретились у 19,4% больных, сочетанные - у 27,9%, комбинированные повреждения - у 2,7%. В состоянии шока доставлено 30,5% больных. Перитонит выявлен у 11% пострадавших.
Клиническая картина повреждений прямой кишки была разнообразной и зависела от локализации и тяжести травмы прямой кишки, наличия повреждений смежных органов и анатомических областей. Боли при повреждении прямой кишки была различной интенсивности и локализовалась в соответствии с местом травмы. Наиболее частым симптомом повреждения прямой кишки является ректальное кровотечение. (см. первая помощь при кровотечении) Оно проявлялось непроизвольным выделением крови, во время дефекации, обнаруживалось при пальцевом исследовании. Наличие раны промежности, ягодичных областей (особенно огнестрельных ран) говорило о высокой вероятности повреждения прямой кишки. Наличие инородных тел а прямой кишке являлось косвенным признаком ее повреждения.
Диагностика травм прямой кишки основана на жалобах пострадавшего, выяснении обстоятельства повреждения, клинической симптоматике и данных специальных методов обследования. Объем диагностических мероприятий проводился в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
Большое значение придавали пальцевому исследованию прямой кишки.
При ранах промежности ягодиц производили их первичную хирургическую обработку. При невозможности проследить раневой канал выполняли вульиерографию.
Данное исследование позволяет выявить дефект стенки прямой кишки, наличие крови, инородных тел в просвете прямой кишки. С целью выявления повреждения внутрибрюшинной части прямой кишки применяли специальные методы исследования: лапароцентез с шарящим катетером, лапароскопия, УЗИ, КТ, обзорная рентгенография брюшной полости.
Для объективной оценки тяжести травмы рассчитывали индекс тяжести травмы (ISS) , проникающий индекс абдоминальной травмы (PATI).
Нами предложен диагностический алгоритм изолированных и сочетанных повреждений прямой кишки с учетом вида и тяжести травмы, стадии шока и перитонита наличия забрюшинных и тазовых флегмон. Разработаны критерии диагностики, позволяющие при стабильных или не стабильных гемодинамических показателях объективно оценить степень тяжести пострадавшего для выработки наиболее оптимальной хирургической тактики.
Нами предложена рабочая классификация травм прямой кишки, основанная на степени анатомического разрушения органа, степени тяжести перитонита, наличия гнойных осложнений.
Оперативная тактика при повреждениях прямой кишки зависела от локализации повреждения, степени разрушения стенки кишки, сопутствующими повреждениями, тяжести пострадавшего. При повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки производилась лапаротомия, ушивание раны прямой кишки с обязательным формированием двуствольной сигмостомы. Операция типа Гартмана выполнена при огнестрельной ране прямой кишки с выраженным разрушением кишечной стенки.
При повреждениях внебрюшинного отдела прямой кишки рана ушивалась из двух доступов. Рана дистальной части среднеампулярного отдела ушивалась через просвет кишки. Доступ к проксимальной части среднеампулярного отдела прямой кишки осуществляли через брюшную полость. Сигмостому формировали строго индивидуально в зависимости от характера раны, сложности ушивания, сроков повреждения. Обязательно дренировали тазовую клетчатку.
При повреждениях нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала производили ушивание раны, дренирование параректальной клетчатки. Сигмостому не накладывали.
При повреждениях сфинктера (исключая огнестрельные раны) выполняли, по возможности, первичную сфинктеропластику.
операция |
Абс. |
% |
Лапаротомия + ушивание раны |
4 |
11.2 |
Лапаротомия + ушивание раны + сигмостома |
6 |
16,6 |
Операция типа Гартмана |
2 |
5,5 |
ушивание раны |
13 |
36,2 |
ушивание раны+ сигмостома |
8 |
22.2 |
ушивание раны + сфинкте-ропластика |
3 |
8.3 |
После операции умерло 2 человека. Летальность составила 5,6%. Причиной смерти у одного пострадавшего явилась жировая эмболия легочной артерии. Второй пострадавший умер от тяжелого шока (ISS =42).
Выводы.
- У спешное лечение пострадавших с травмой прямой кишки зависит от правильно выбранной тактики, адекватного объёма вмешательства, рационального способа завершения операции.
- Оперативная тактика зависит от вида и локализации травмы степени анатомического разрушения кишки, степени тяжести шока, наличия гнойных осложнений.
- Применяемая нами тактика позволила снизить летальность при травме прямой кишки до 5,6%.
Старые материалы
- Лечение травм поджелудочной железы - 02/12/2010 07:00
- Сравнительный анализ обращаемости больных с острыми экзогенными отравлениями на СМП Екатеринбурга с 2003 по 2007 г. (первая часть) - 02/12/2010 06:43
- Сравнительный анализ обращаемости больных с острыми экзогенными отравлениями на СМП Екатеринбурга с 2003 по 2007 г. (Вторая часть) - 02/12/2010 06:43