Лечение повреждений прямой кишки - Портал о скорой помощи и медицине
Напишите нам

Поиск по сайту

Демидов В. А., Кутепов С. М., Кузнецова Н. Л. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава ЦГБ №23, г. Екатеринбург

Травма прямой кишки до сих пор является актуальной проблемой хи­рургии повреждений, как в военное, так и в мирное время. Это обусловлено тяжестью травмы самой кишки, трудностью своевременной диагнос­тики, выбором оперативной тактики, большим процентом осложнений и высокой летальностью. Повреждения прямой кишки составляют1-5% от всех абдоминальных повреждений и 9,4- 40% всех повреждений толстой кишки (В.К.Ан, 1997; М.Д. Ханевич,2005).

Актуальность проблемы лечения повреждений прямой кишки обус­ловлена отсутствием диагностических алгоритмов и оптимальной хирур­гической тактики. Не принята единая классификация, что приводит к некорректному сравнению результатов лечения не сопоставимых по ха­рактеру и тяжести повреждений.

В период с 1994 по 2007 год в отделении торакоабдоминальной трав­мы ЦГБ№23 находилось 36 пострадавших с травмой толстой кишки(26 мужчин и 10 женщин). Это составило 6,3% от всех повреждений толстой кишки и 1,2% всей травмы живота. Возраст пострадавших колебался от 17 до 71 года. Основную часть больных составили лица трудоспособного возраста. Повреждения внутрибрюшинной части прямой кишки встреча­лись у 10 больных, внебрюшинной - у 26.

Самой частой причиной повреждения прямой кишки являлись коло-то-резанные(50%) и огнестрельные(11%) раны брюшной стенки, ягодиц, промежности. Перфорация прямой кишки инородными телами, механизм типа» падения на кол» встретились у 39% пострадавших. Преобладали изолированные повреждения прямой кишки(50%), множественные пов­реждения встретились у 19,4% больных, сочетанные - у 27,9%, комби­нированные повреждения - у 2,7%. В состоянии шока доставлено 30,5% больных. Перитонит выявлен у 11% пострадавших.

Клиническая картина повреждений прямой кишки была разнообраз­ной и зависела от локализации и тяжести травмы прямой кишки, нали­чия повреждений смежных органов и анатомических областей. Боли при повреждении прямой кишки была различной интенсивности и локали­зовалась в соответствии с местом травмы. Наиболее частым симптомом повреждения прямой кишки является ректальное кровотечение. (см. первая помощь при кровотечении) Оно про­являлось непроизвольным выделением крови, во время дефекации, обна­руживалось при пальцевом исследовании. Наличие раны промежности, ягодичных областей (особенно огнестрельных ран) говорило о высокой вероятности повреждения прямой кишки. Наличие инородных тел а пря­мой кишке являлось косвенным признаком ее повреждения.

Диагностика травм прямой кишки основана на жалобах пострадавшего, выяснении обстоятельства повреждения, клинической симптоматике и дан­ных специальных методов обследования. Объем диагностических мероп­риятий проводился в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Большое значение придавали пальцевому исследованию прямой кишки.

При ранах промежности ягодиц производили их первичную хирур­гическую обработку. При невозможности проследить раневой канал вы­полняли вульиерографию.

Данное исследование позволяет выявить дефект стенки прямой киш­ки, наличие крови, инородных тел в просвете прямой кишки. С целью выявления повреждения внутрибрюшинной части прямой кишки приме­няли специальные методы исследования: лапароцентез с шарящим ка­тетером, лапароскопия, УЗИ, КТ, обзорная рентгенография брюшной полости.

Для объективной оценки тяжести травмы рассчитывали индекс тяжес­ти травмы (ISS) , проникающий индекс абдоминальной травмы (PATI).

Нами предложен диагностический алгоритм изолированных и сочетанных повреждений прямой кишки с учетом вида и тяжести травмы, стадии шока и перитонита наличия забрюшинных и тазовых флегмон. Разработаны критерии диагностики, позволяющие при стабильных или не стабильных гемодинамических показателях объективно оценить сте­пень тяжести пострадавшего для выработки наиболее оптимальной хи­рургической тактики.

Нами предложена рабочая классификация травм прямой кишки, ос­нованная на степени анатомического разрушения органа, степени тяжес­ти перитонита, наличия гнойных осложнений.

Оперативная тактика при повреждениях прямой кишки зависела от локализации повреждения, степени разрушения стенки кишки, сопутс­твующими повреждениями, тяжести пострадавшего. При повреждениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки производилась лапаротомия, ушивание раны прямой кишки с обязательным формированием двустволь­ной сигмостомы. Операция типа Гартмана выполнена при огнестрельной ране прямой кишки с выраженным разрушением кишечной стенки.

При повреждениях внебрюшинного отдела прямой кишки рана уши­валась из двух доступов. Рана дистальной части среднеампулярного от­дела ушивалась через просвет кишки. Доступ к проксимальной части среднеампулярного отдела прямой кишки осуществляли через брюшную полость. Сигмостому формировали строго индивидуально в зависимости от характера раны, сложности ушивания, сроков повреждения. Обяза­тельно дренировали тазовую клетчатку.

При повреждениях нижнеампулярного отдела прямой кишки и аналь­ного канала производили ушивание раны, дренирование параректальной клетчатки. Сигмостому не накладывали.

При повреждениях сфинктера (исключая огнестрельные раны) вы­полняли, по возможности, первичную сфинктеропластику.

операция

Абс.

%

Лапаротомия + ушивание раны

4

11.2

Лапаротомия + ушивание раны + сигмостома

6

16,6

Операция типа Гартмана

2

5,5

ушивание раны

13

36,2

ушивание раны+ сигмостома

8

22.2

ушивание раны + сфинкте-ропластика

3

8.3

После операции умерло 2 человека. Летальность составила 5,6%. При­чиной смерти у одного пострадавшего явилась жировая эмболия легочной артерии. Второй пострадавший умер от тяжелого шока (ISS =42).

Выводы.

  1. У спешное лечение пострадавших с травмой прямой кишки зависит от правильно выбранной тактики, адекватного объёма вмешательства, ра­ционального способа завершения операции.
  2. Оперативная тактика зависит от вида и локализации травмы степе­ни анатомического разрушения кишки, степени тяжести шока, наличия гнойных осложнений.
  3. Применяемая нами тактика позволила снизить летальность при травме прямой кишки до 5,6%.

Назад в раздел 

 

Добавить комментарий

Тесты для врачей

Наши партнеры