Барьеры для адекватного лечения боли при СКА

Пациенты с СКА часто откладывают обра­щение к врачу для лечения боли до тех пор, пока боль не станет очень сильной и непере­носимой. Они предпочитают оставаться дома, если боль возникает в ночное время или в вы­ходные, дожидаясь того момента, когда откро­ется гематологическая клиника или центр по лечению серповидно-клеточной анемии и они смогут обратиться к своему лечащему гемато­логу. Однако тяжесть боли вынуждает боль­шинство пациентов обращаться в отделение неотложной терапии. Если гематолог в специ­ализированной клинике знаком с клиническим профилем СКА и возможными осложнениями этого заболевания, врач в отделении неотлож­ной терапии в меньшей степени нацелен на специфический характер СКА. У 50% пациентов во время болевого криза какие-либо объек­тивные признаки отсутствуют.

Отсроченное начало терапии — это на­рушение основного принципа лечения боли, который гласит, что профилактика боли всег­да предпочтительней, чем ее лечение. Боль, принимающую устойчивый характер и дости­гающую значительной интенсивности, часто труднее контролировать. Если боль не лечить, сенсорная афферентная информация от по­врежденной ткани достигает нейронов спин­ного мозга, способствуя возникновению цен­тральной сенситизации, что может приводить к усилению последующей болевой реакции. Длительно сохраняющиеся изменения в ней­ронах спинного мозга, передающих ноцицептивную информацию, могут возникать после кратковременного действия болевого раздра­жителя и могут приводить к развитию хрониче­ских и стойких болевых синдромов. Современ­ные исследования по изучению механизмов боли выявили нейрохимические особенности хронической боли, отличающие ее от острой боли. В соответствии с этими представлени­ями, если острая боль остается без лечения, то она трансформируется в хроническую. По­этому врач может обсудить возможность при­менения протокола раннего терапевтического вмешательства или профилактики, реализация которого будет проводиться в отделении неот­ложной терапии или в дневном стационаре, и включать гидратацию и раннее интенсивное лечение боли. Протоколы амбулаторного ле­чения в центре дневного пребывания разрабо­таны в качестве альтернативы стационарного лечения. Применение протоколов лечения в дневном стационаре и амбулаторного лечения уменьшают необходимость в госпитализации больного.

Применение опиоидов в программах амбу­латорного или стационарного лечения — осно­ва лечения сильной боли. Основным барьером iiQ использованию опиоидов для эффективного лечения боли у пациентов с серповидно-кле­точной анемией служит путаница, существую­щая ШЖДУ понятиями толерантность, физиче­ская зависимость и психическая зависимость (пристрастие). Толерантность и физическая зависимость представляют собой ожидаемые фармакологические эффекты длительной тера­пии опиоидами. Первым признаком развития толерантности служит уменьшение продол­жительности действия препарата, и пациент ощущает боль еще до введения следующей по схеме дозы опиоидного препарата. Когда толе­рантность развивается, может потребоваться применение более высоких доз или сокраще­ние интервалов между введениями препарата для достижения прежнего анальгетического эффекта. Специалисты по лечению боли пы­таются выяснить, представляет ли толерант­ность к анальгетическому эффекту опиоидов важную клиническую проблему, и предполага­ют, что необходимость в применении более вы­соких доз препарата может отражать усиление болевых стимулов. Физическая зависимость развивается при приеме опиоидов более 5-7 дней. Симптомы отмены, такие как дисфория, заложенность носа, диарея, тошнота, рвота, повышенная потливость и судороги, могут возникать в тех случаях, когда прием опиои­дов прекращается без постепенного снижения дозы. Постепенное снижение дозы необходи­мо, чтобы избежать появления симптомов от­мены препарата.

Патологическое пристрастие к опиоидам отличается от физической зависимости. При­страстие представляет собой психическую за­висимость, которая является очень сложным феноменом, имеющим генетический, психо­логический и социальный компоненты. При­менение опиоидов для лечения острой боли не способствует развитию наркомании, незави­симо от дозы или продолжительности приема опиоидов. Страхи перед развитием наркома­нии у пациентов, членов их семей и врачей не обоснованы и служат причиной неадекватного лечения.

Психическая зависимость характеризу­ется неконтролируемым поведением, свя­занным с применением препарата, отличаю­щимся постоянным влечением к опиоидам. Пациенты, страдающие наркоманией, ис­пытывают потребность принимать опиоиды не для облегчения боли, а ради других эф­фектов. Они теряют контроль над приемом препарата и компульсивно вводят препарат, несмотря на его вредоносное действие. Риск появления такого патологического поведе­ния у пациентов с СКА не выше чем среди других пациентов.

Диагностика и лечение наркомании (см. гла­ву 7) требует направления пациента к нарко­логу. Особенно сложную проблему представ­ляет лечение пациентов с указанием на зло­употребление алкоголем или наркотиками в анамнезе. В тех случаях когда возникает подо­зрение на злоупотребление психоактивными веществами, необходимо направить пациента к наркологу для подробного обследования, ди­агностики и лечения, вместо того чтобы само­стоятельно строить предположения (которые могут оказаться ложными) и лишать пациента адекватного лечения боли.

Некоторые пациенты, у которых не удается достигнуть достаточно хорошего обезболива­ния, пытаются убедить медицинский персонал ввести им большую дозу анальгетика, пыта­ются внести изменения в схему введения пре­парата и требуют назначения специфического препарата или дозы. Таких пациентов часто считают требовательными манипуляторами. Пациенты с СКА на протяжении всей жизни имеют дело с лекарственными препаратами и имеют большой опыт и знания о том, какие препараты и дозы были у них эффективны. Поэтому к просьбам пациентов назначить им определенный препарат или дозу нужно отно­ситься с вниманием и не следует интерпрети­ровать эти просьбы как признаки наркомании.

Ятрогенная псевдонаркомания развивает­ся у пациентов, принимающим неадекватные дозы анальгетиков, не соответствующие дозам, необходимым для купирования боли, или у па­циентов, которым не проводилось постепенное снижение дозы после курса лечения. Вероят­ность развития псевдонаркомании уменьшает­ся при адекватной коммуникации с пациентом, способствующей точной оценке боли, при об­суждении с пациентом схемы лечения боли, а также при введении адекватных доз опиоидов.

Прогноз

Прогноз серповидно-клеточной анемии обычно связывают с вероятными исходами заболевания. Хронические заболевания лег­ких — основная причина летального исхода у молодых взрослых пациентов с СКА, особен­но у больных с генотипом SCD-SS. Прогноз СКА включает такие факторы, как продолжи­тельность и число осложнений, возможности функционального восстановления, коэффици­ент выживаемости, частота летального исхо­да, и другие возможные исходы. Такие аспекты прогноза непредсказуемы.

Средняя продолжительность жизни паци­ента с СКА — между 30 и 40 годами и про­должает увеличиваться по мере улучшения лечения. У некоторых пациентов заболевание протекает достаточно легко, у других развива­ются тяжелые осложнения. Среди пациентов с СКА старше 20 лет более высокий показатель летальности зарегистрирован у пациентов с более высокой частотой эпизодов боли, чем у пациентов с менее высокой частотой. Более высокая частота эпизодов боли ассоциируется с низким уровнем гемоглобина, низким уров­нем гематокрита и фетального гемоглобина. Количество эпизодов боли в год — клиниче­ский показатель тяжести заболевания, кото­рый коррелирует с ранним наступлением ле­тального исхода у пациентов с СКА старше 20 лет.

В 1984 году произведена трансплантация костного мозга у ребенка с СКА и зареги­стрирован первый случай излечения забо­левания. Трансплантация производилась по поводу острого лейкоза. Излечение серповид­но-клеточной анемии явилось неожиданным эффектом лечения. Этот случай положил начало дальнейшему изучению применения трансплантации для лечения СКА.

Добавить комментарий