В настоящее время в литературных источниках содержится мало рекомендаций по применению дополнительных препаратов и их комбинаций в лечении болевого синдрома (см. табл. 3-7). Однако результаты недавно проведенного рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого перекрестного исследования с участием пациентов с невропатической болью показали, что комбинация морфина и габапентина способствует усилению анальгетического действия и уменьшению выраженности побочных эффектов, так как при комбинированной терапии дозы препаратов уменьшаются по сравнению с дозами, применяемыми при монотерапии. Результаты этого исследования показали, что опиоиды эффективны в лечении невропатической боли. Однако подчеркивается, что комбинированная терапия способствует синергетическому действию препаратов в отношении их анальгетического эффекта и уменьшению выраженности побочных эффектов. Необходимо проведение дальнейших исследований для количественной оценки эффективности и переносимости других комбинаций препаратов, применяемых в лечении болевого синдрома.
При лечении умеренной или сильной невропатической боли многие авторы рекомендуют назначать метадон в качестве препарата первого выбора. Благодаря сочетанию многочисленных механизмов действия метадон является эффективным анальгетиком. Это опиоидный анальгетик, обладающий уникальными дополнительными особенностями. Кроме эффективности препарата в лечении боли, важные преимущества метадона включают возможность снижения медикаментозной нагрузки на пациента, длительное терапевтическое действие и благоприятное соотношение стоимость/эффективность. Основные недостатки метадона включают медленное титрование дозы, сложный расчет дозы при переходе с опиоидов на метадон и возможность развития кумулятивного эффекта в связи с длительным периодом полувыведения. При назначении метадона необходима консультация эксперта, если лечащий врач не имеет опыта применения этого препарата.
Габапентин и прегабалин также рекомендованы в качестве адъювантных анальгетиков первого ряда. Результаты упоминавшегося выше исследования доказал и целесообразность применения этих препаратов в комбинации с опиоидами. Основные преимущества габапентина и прегабалина включают благоприятный профиль побочных эффектов (хорошую переносимость), слабо выраженную тенденцию к лекарственным взаимодействиям и отсутствие необходимости в определении концентрации препарата в крови. Основной недостаток габапентина — вариабельная абсорбция, которая ухудшается при повышении дозы.
Хотя этот вопрос плохо представлен в литературе, некоторые авторы рекомендуют следующие комбинации препаратов для лечения резистентных к терапии болевых синдромов. Имеются эпизодические сообщения об эффективности комбинированного применения агонистов р-рецепторов, антагонистов NMDA-рецепторов, нейронспецифических блока торов кальциевых каналов, блокаторов натриевых каналов, трициклических антидепрессантов и противовоспалительных препаратов для оптимального контроля боли при тяжелых болевых синдромах у пациентов со злокачественными опухолями. Безусловно, необходимы дальнейшие доказательства эффективности этих схем терапии, чтобы рекомендовать их широкое применение в клинической практике. При отсутствии этих доказательств в настоящее время, принципиально важно, что рациональные комбинации анальгетиков должны включать препараты с различными механизмами действия для обеспечения их синергическо-го действия в лечении болевого синдрома.
