Укусы змей

Ядовитые змеи континентальной части США делятся на две основных группы: ямкоголовые (гремучие змеи и щитомордники) и аспидовые (из последних в США встречаются лишь коралловые аспвды).

Определение вида змеи

В США встречаются три рода ямкоголовых змей: Agkistrodon (щитоморд­ники), Crotalus и Sistrurus (к последним двум относятся гремучие змеи). У ямкоголовых змей широкая треугольная голова, сравнительно толстое тело, овальные зрачки и термочувствительные ямки по бокам головы. У всех гремучих змей, за исключением одного вида, есть погремушка на хвосте, что позволяет отличить их от щитомордников. Помимо ямкоголо­вых змей клиническую значимость на континентальной части США представляют лишь коралловые аспиды. В США встречаются два их вида: Micrurus fulvius fulvius (арлекиновый аспид) и Micrurus fulvius tenere (те­хасский аспид). Это ярко окрашенные змеи с красными, желтыми, белыми и черными поперечными кольцами. Они сравнительно невелики, имеют маленькую, вытянутую голову без ямок. Передняя часть головы окрашена в черный цвет. Характерная расцветка—красные кольца рядом с желтыми — позволяет отличить их от других ярко окрашенных, но нея­довитых змей («красное с желтым убивает, красное с черным лишь пуга­ет»). Коралловые аспиды принадлежат к семейству Elapidae (аспидовые), куда входят также кобры, крайты, мамбы и ядовитые змеи Австралии.

Укусы ямкоголовых змей

Определение тяжести интоксикации

Если отметин от зубов нет, яд в организм не попал. Даже при их нали­чии примерно в 20—25% случаев интоксикация не развивается. Еще у 50% пострадавших она бывает легкой или среднетяжелой и не угрожает ни летальным исходом, ни потерей функции конечности. Укусы щито­мордников обычно менее опасны, чем укусы гремучих змей, и редко требуют применения поливалентной сыворотки против яда змей се­мейства ямкоголовых или хирургического вмешательства. При укусах гремучих змей обычно легко определить, попал ли яд в организм. При интоксикации наблюдаются сильная боль, отек, часто появляются эк-химозы и пузыри с геморрагическим содержимым. Все симптомы раз­виваются быстро, и если к моменту обращения за медицинской по­мощью отека и боли нет, то либо яд не попал в организм, либо постра­давшего укусил щитомордник.

Первая медицинская помощь

Широко распространенные методы первой помощи—рассечение мес­та укуса и отсасывание яда, электрокоагуляция, наложение жгута и об­кладывание конечности льдом — могут лишь повредить больному. Вме­сто этого следует наложить на место укуса давящую повязку, иммоби­лизовать пораженную конечность в нейтральном положении и как можно быстрее доставить больного в стационар.

Специализированная медицинская помощь

По прежнему существуют разногласия по важнейшим вопросам, каса­ющимся специализированной медицинской помощи при укусах ямко­головых змей. До сих пор нет четких рекомендаций о том, когда нужно вводить поливалентную сыворотку против яда змей семейства ямкого­ловых и каковы показания к иссечению пораженных тканей и фасцио-томии. В последнее время появился еще один вопрос: когда можно ог­раничиться наблюдением и симптоматическим лечением больного. Поливалентную сыворотку против яда змей семейства ямкоголовых обычно вводят только при тяжелой интоксикации. В этом же случае проводят активное симптоматическое лечение. Фасциотомию прово­дят лишь при наличии туннельного синдрома. При легкой и даже сред­нетяжелой интоксикации вводить сыворотку не рекомендуют, по­скольку излечение почти наверняка наступит самостоятельно.

Применение поливалентной сыворотки против яда змей семейства ямкоголовых

Выпускаемая поливалентная сыворотка против яда змей семейства ям­коголовых представляет собой лошадиную сыворотку. Лошадям вво­дят яды змей этого семейства, а затем выделяют из их сыворотки имму-ноглобулиновую фракцию, содержащую антитела. Сыворотка эффек­тивна в первые 4 ч после укуса. Данные, подтверждающие ее эффек­тивность при более позднем введении, немногочисленны. Несмотря на это, при угрожающей жизни интоксикации ее рекомендуют приме­нять в течение суток после укуса. В больничных аптеках и центрах отравлений скоро появится новый поливалентный противоядный препа­рат, получаемый от овец, — антикроталин, состоящий из Fab-фрагментов антител.

Поливалентная сыворотка против яда змей семейства ямкоголовых представляет собой чужеродный, плохо очищенный белок и может вы­зывать тяжелые, иногда даже угрожающие жизни анафилактические реакции. Точная их частота не известна и колеблется от 1 до 30%. Кро­ме того, препарат может вызывать сывороточную болезнь, которая не так опасна, как анафилактические реакции, но при введении сыворот­ки в высоких дозах, вероятно, встречается чаще и протекает тяжелее.

Помимо того что сыворотку следует вводить как можно раньше и в достаточных дозах, ее не следует применять тогда, когда нет возможно­сти лечить анафилактический шок, т. е. в полевых условиях. Перед вве­дением обязательно проводят кожную пробу. Первые 5—10 мл препа­рата вводят очень медленно, при признаках анафилактической реак­ции введение прекращают. Дозу подбирают эмпирически исходя из количества яда, попавшего в организм, по мнению врача. Детям вводят ту же дозу, что и взрослым, опять же исходя из количества яда, которое следует нейтрализовать, а не из веса тела. Во многих центрах отравле­ний в тяжелых случаях начинают с введения 5—10 флаконов препарата. При необходимости дозу увеличивают.

Фасциотомия

В ряде клинических исследований, в которых применяли фасциото-мию, получены хорошие результаты. К сожалению, контролируемых исследований эффективности этого метода лечения нет. Кроме того, есть крупные исследования, в которых столь же успешные результаты достигнуты без хирургического вмешательства. Сейчас фасциотомию рекомендуют проводить лишь при наличии стандартных показаний для нее — при туннельном синдроме.

Симптоматическое лечение

Проводят наблюдение, инфузионную терапию, профилактику столбня­ка и других бактериальных инфекций, при необходимости лечат коагу-лопатию. Изучена нормальная микрофлора пасти гремучих змей. Среди наиболее распространенных микроорганизмов — Pseudomonas spp., эн­теробактерии, Staphylococcus spp. и Clostridium spp. Обычно назначают тикарциллин/клавуланат. Частым осложнением интоксикации являет­ся коагулопатия, обусловленная фибринолизом. Для ее устранения пе­реливают свежезамороженную плазму и криопреципитат.

Укусы коралловых аспидов

Яд коралловых аспидов обладает преимущественно системным дейст­вием: он вызывает угнетение дыхания и нарушения деятельности ЦНС. Проводят симптоматическое лечение. Выпускаемая сыворотка против яда арлекинового аспида активна против яда подвидов Micrurus fulvius — арлекинового и техасского аспидов. Против яда Micrurus eury-xanthus (аризонского аспида) эта сыворотка неэффективна. Постра­давших со следами укусов или с царапинами от змеиных зубов госшгга-лизируют для наблюдения. При развитии клинических проявлений интоксикации вводят 3—5 флаконов сыворотки. При угнетении дыха­ния проводят интубацию трахеи и ИВЛ.

Добавить комментарий