Переломы являются основной причиной более половины госпитализаций больных с травмой. В большинстве случаев повреждены кости нижней конечности. Повреждения нижней конечности могут сопровождаться поздними осложнениями, но обычно не представляют опасности для жизни больного. Однако поскольку они могут сочетаться с угрожающими жизни повреждениями другой локализации, следует всегда проводить полноценное обследование больного и не ограничиваться лишь поврежденной конечностью.
Большой объем тканей нижней конечности и таза повышает вероятность системных нарушений при их повреждениях. При тяжелом повреждении бедра возможна значительная кровопотеря: при изолированном переломе бедренной кости она может составлять 330—1300 мл. При размозжении мягких тканей нижней конечности в кровоток поступают детрит, миоглобин и медиаторы воспаления. Это может приводить к таким осложнениям, как жировая эмболия, РДСВ и полиорганная недостаточность.
Экстренное хирургическое вмешательство при тяжелых повреждениях нижней конечности уменьшает выраженность описанных выше системных нарушений и способствует ранней активизации больного, которая, в свою очередь, благотворно влияет на функции органов дыхания и ЖКТ. При шоке, коагулопатии или гипотермии фиксацию костных отломков откладывают или модифицируют. Согласно последним данным, риск хирургического вмешательства с целью фиксации костных отломков при переломах костей конечностей повышен при тяжелой ЧМТ. С другой стороны, обусловленные переломом артериальная гипотония и гипоксия могут приводить к вторичному повреждению головного мозга. В связи с этим решение о проведении хирургического вмешательства должно быть взвешенным.
Очень важно рассматривать конечность в целом как сложную систему, состоящую из множества частей. При оценке тяжести повреждений конечности следует учитывать, что она зачастую определяется не переломом, а сопутствующим повреждением мягких тканей. Основные принципы ЭМП при повреждениях нижней конечности представлены в табл. 38.1. Последовательность действий может меняться в зависимости от особенностей клинической ситуации. Открытый перелом — показание к экстренному хирургическому вмешательству.
Если необходимо выбирать между сохранением конечности и ампутацией, следует прежде всего учитывать системные последствия выбранного метода лечения, а также вероятность сохранения функции конечности. Абсолютными показаниями к ампутации на первом этапе лечения являются открытый перелом в сочетании с нарушением кровоснабжения конечности и ишемией в отсутствие охлаждения более 6 ч, а также открытый перелом в сочетании с нарушением кровоснабжения конечности и утратой болыиеберцового нерва. Относительные показания к ампутации — тяжелые повреждения нижней конечности у больного с множественной и сочетанной травмой, тяжелые повреждения разных сегментов нижней конечности, в том числе стопы, и необходимость длительных реконструктивных вмешательств. Следует помнить, что восстановление кровотока на фоне тяжелого повреждения нервов и мышц конечности может сохранить конечность, однако ее функция будет утрачена.
ЭМП при тяжелых повреждениях нижней конечности
- Устранение деформации конечности
- Осмотр ран и любых других повреждений кожи
- Полное неврологическое исследование
- Тщательная оценка состояния сосудов нижних конечностей:
а) кровоснабжение конечности;
б) пульс на периферических артериях;
в) при ослаблении пульса или высоком риске повреждения сосудов определение лодыжечно-плечевого индекса
- Закрытие всех ран повязками с повидон-йодом
- Иммобилизация рентгенонегативной шиной
- Рентгенография всех поврежденных костей и суставов в двух взаимно перпендикулярных проекциях
- Профилактика столбняка
- При подозрении на открытый перелом цефалоспорины первого поколения в комбинации с аминогликозидами или без них
