Повреждения в срединной области брюшной полости и забрюшинного пространства (зона 1)

Верхний этаж брюшной полости

При наличии гематомы, которая нередко образуется при повреждени­ях аорты на уровне диафрагмы, у хирурга обычно есть время, чтобы мо­билизовать органы брюшной полости,, расположенные слева от сре­динной линии (левая половина ободочной кишки, левая почка, селе­зенка, хвост поджелудочной железы и дно желудка), медиально (рис.).

Доступ к брюшной аорте. Медиальная мобилизация всех органов брюшной полости, расположенных слева от срединной линии, позволяет обнажить аорту от диафрагмы до бифуркации.

Брюшная аорта проксимальнее чревного ствола окружена плотной сетью лимфатических сосудов и волокон чревного сплетения, соеди­няющего правый и левый чревные ганглии. Чтобы наложить зажим на аорту выше отхождения чревного ствола, обычно приходится рассе­кать левую ножку диафрагмы в положении, соответствующем 2 ч ус­ловного циферблата.

Кровотечение из брюшной аорты в верхнем этаже брюшной полости останавливают прижатием пальцами или одним из специальных при­способлений. Существует и другой прием. Тупым путем разделяют ма­лый сальник, смещают желудок и пищевод влево и пальцем отделяют ножку диафрагмы от аорты выше отхождения чревного ствола. Этот прием дозволяет создать такой же доступ к аорте, как при медиальной мобилизации органов брюшной полости, только гораздо быстрее. Для доступа к аорте листальнее места повреждения могут потребоваться перевязка и пересечение чревного ствола.

При небольших повреждениях стенки аорты ее ушивают полипро­пиленовой нитью 3/0 или 4/0. Если два небольших повреждения рас­положены рядом, то их соединяют и ушивают полипропиленовой нитью в поперечном направлении. Если ушивание приводит к значи­тельному сужению просвета аорты или имеется дефект стенки, исполь­зуют тефлоновую (политетрафторэтиленовую) заплату. Можно также выполнить экономную резекцию поврежденного участка аорты и на­ложить анастомоз конец в конец. Наложение анастомоза затрудняет ограниченная подвижность проксимального и дистального отделов аорты на этом уровне. В редких случаях при обширных повреждениях аорты выше отхождения чревного ствола или на уровне диафрагмы по­сле резекции поврежденного участка приходится выполнять протези­рование аорты.

Как уже отмечалось, не следует ушивать дефекты кишечника и аор­ты одновременно. Сначала отграничивают поврежденный участок кишечника и меняют перчатки, а затем протезируют аорту. Для вшива­ния протеза используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0. Снима­ют зажим с дистального отдела аорты. Затем очень медленно, на фоне в/в струйного введения жидкости, снимают зажим с проксимального отдела аорты. Если аорта была пережата длительно, для профилактики реперфузионного ацидоза в/в вводят раствор бикарбоната натрия. За-брюшинное пространство обильно промывают растворами антимик­робных средств и ушивают наглухо рассасывающимся шовным мате­риалом. Выживаемость больных с повреждениями брюшной аорты вы­ше отхождения почечных артерий составляет приблизительно 35%.

Вмешательства на ветвях чревного ствола затрудняют густая сеть нервных волокон и лимфатических сосудов в этой области и малый диаметр сосудов* особенно вследствие вазоконстрикции при шоке. При обширных повреждениях левой желудочной артерии или прокси­мального отдела селезеночной артерии восстанавливать сосудистую стенку нецелесообразно. Поврежденный сосуд следует перевязать.

При повреждении участка верхней брыжеечной артерии, располо­женного позади поджелудочной железы (зона Фаллена I), иногда при­ходится пересекать ее между кишечными зажимами Глассмана или Денниса. Поскольку ветвей у верхней брыжеечной артерии на этом уровне немного, доступ к проксимальному и дистальному отделам со­суда после пересечения поджелудочной железы не представляет труд­ностей. Другой доступ подразумевает медиальную мобилизацию орга­нов брюшной полости, расположенных слева от срединной линии, и наложение зажима на верхнюю брыжеечную артерию у места ее отхож­дения от левой полуокружности аорты. Левую почку при этом можно не мобилизовать.

Верхняя брыжеечная артерия может быть повреждена дистальнее поджелудочной железы, в проекции корня брыжейки поперечной обо­дочной кишки (зона Фаллена II, между нижней панкреатодуоденаль-ной и средней ободочной артериями). Хотя здесь и больше пространст­ва для манипуляций, близость поджелудочной железы и опасность по­падания панкреатического сока на сосудистый шов делает повреждения верхней брыжеечной артерии в этой области столь же трудными для ушивания, сколь и более проксимальные повреждения.

При гипотермии, ацидозе, коагулопатии и повреждении верхней брыжеечной артерии в зонах Фаллена I и II после обработки краев по­врежденного сосуда лучше выполнить временное шунтирование (это соответствует концепции этапного лечения тяжелой травмы). Это пре­дупредит ишемию органов, кровоснабжаемых верхней брыжеечной артерией. Если больной находится в более стабильном состоянии и требуется замещение проксимального отдела верхней брыжеечной ар­терии, безопаснее вшить аутотрансплантат из большой подкожной ве­ны ноги или сосудистый протез в дистальную часть брюшной аорты* подальше от поджелудочной железы и поврежденных органов.

Выживаемость больных с открытыми повреждениями верхней бры­жеечной артерии приблизительно 58%. Если для устранения повреж­дения потребовалось более сложное вмешательство, чем ушивание со­суда, то выживаемость падает до 22%.

Повреждения проксимального отдела почечной артерии могут про­являться как гематомой, так и кровотечением в верхнем этаже брюш­ной полости. Медиальная мобилизация органов брюшной полости, расположенных слева от срединной линии, позволяет осмотреть ббльшую часть задней полуокружности левой почечной артерии от аорты до ворот почки. Однако этот прием не обеспечивает доступ к проксимальному отделу правой почечной артерии. Лучшим доступом к проксимальным отделам почечных артерии является доступ через ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки под левой почечной ве­ной, между брюшной аортой и нижней полой веной. Методы реконст­рукции проксимальных и дистальных отделов почечных артерий будут описаны ниже.

Еще один крупный сосуд, который может быть поврежден в проек­ции корня брыжейки поперечной ободочной кишки, — это верхняя брыжеечная вена, которая лежит справа от одноименной артерии. Для доступа к проксимальному отделу этого сосуда иногда приходится пе­ресекать поджелудочную железу (предварительно на нее накладывают эластичные сосудистые или кишечные зажимы).

При множественных и сочетанных повреждениях органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства и тяжелых повреж­дениях верхней брыжеечной вены у молодых больных она может быть перевязана. Выживаемость больных с повреждениями верхней брыже­ечной вены составляет около 72%.

Добавить комментарий