Повреждения в забрюшинном пространстве малого таза (зона 3)

Повреждения в забрюшинном пространстве малого таза (зона 3)

При наличии гематомы или кровотечения после открытой травмы по­врежденный сосуд прижимают салфетками или пальцем. Для доступа к проксимальному отделу общей подвздошной артерии смещают петли тонкой кишки вправо и вскрывают забрюшинное пространство по срединной линии над бифуркацией аорты. У молодых больных сращений между стенками общих подвздошных артерии и вены на этом уровне обычно нет, и проксимальную часть артерии удается сразу взять на тур­никет. Дистально турникет накладывают у места выхода наружной подвздошной артерии из таза, ближе к паховой связке. Артерия без труда пальпируется под брюшиной и легко может быть взята на турни­кет. Основная проблема, с которой сталкивается хирург, оперируя на этой области, — ретроградный кровоток по системе внутренней под­вздошной артерии. Для доступа к ней вскрывают забрюшинное про­странство на стороне повреждения, приподнимая за турникеты общую и наружную подвздошные артерии. Крупная ветвь общей подвздош­ной артерии, спускающаяся в малый таз, и является внутренней под­вздошной артерией.

По возможности восстанавливают целостность общей и наружной подвздошных артерий. Перевязка любого из этих сосудов у большин­ства больных с травмой, поступивших с артериальной гипотонией, ве­дет к прогрессирующей ишемии ипсилатеральной нижней конечности и последующей ампутации на уровне бедра. В связи с этим при шоке, когда реконструктивные вмешательства на общей или наружной под­вздошной артерии невозможны из-за тяжелого общего состояния боль­ного, в рамках этапного лечения тяжелой травмы показано их времен­ное шунтирование. Перевязка внутренней подвздошной артерии не имеет столь тяжелых последствий и при необходимости может быть выполнена одновременно с обеих сторон.

Сложную проблему представляет лечение обширных повреждений общей или наружной подвздошной артерии на фоне значительного за­грязнения малого таза кишечным содержимым. Инфекционные ос­ложнения в позднем послеоперационном периоде приводят к несо­стоятельности сосудистого шва как при наложении анастомоза конец в конец, так и при имплантации участка подкожной вены или тефлоно-вого протеза. В некоторых случаях мы придерживаемся следующей тактики. Артерию необходимо пересечь ближе к месту ранения, дваж­ды перевязать полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 и укрыть неповре­жденной брюшиной. Если к концу хирургического вмешательства поя­вятся признаки ишемии нижней конечности на стороне перевязки, следует выполнить атипичное шунтирование, например бедренно-бедренное перекрестное надлобковое шунтирование. Если шунтиро­вание откладывают до стабилизации состояния больного в реанимаци­онном отделении, на стороне поражения выполняют фасциотомию со вскрытием всех фасциальных лож голени, т. к. ишемический отек час­то ведет к развитию туннельных синдромов.

Выживаемость при повреждениях подвздошных артерий зависит от наличия сопутствующих повреждений подвздошных вен, аорты и нижней полой вены. Из 189 больных, включенных в четыре крупных исследования, выжили приблизительно 61%. После исключения повреждений других сосудов, в частности подвздошных вен, выживае­мость составила 81 % (57 больных, три исследования). При обширных повреждениях и внутрибрюшном кровотечении выживаемость сни­жается до 45%.

Доступ к подвздошным венам аналогичен доступу к подвздошным артериям. Накладывать турникеты на вены необязательно, т. к. их легко прижать пальцем или тупфером. Как уже отмечалось, чтобы обеспечить доступ к правой общей подвздошной вене, можно пере­сечь одноименную артерию. Сходным образом доступ к внутренней подвздошной вене облегчают перевязка и пересечение одноименной артерии.

Поврежденные подвздошные вены ушивают полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 либо перевязывают. По нашим данным и по данным других авторов, молодые больные хорошо переносят перевязку общей и наружной подвздошных вен при соблюдении мер предосторожности, описанных для перевязки нижней полой вены. Однако некоторые кли­ники настоятельно рекомендуют восстанавливать целостность под­вздошных вен при их повреждениях. Выживаемость больных с повреж­дениями подвздошных вен различна. По данным пяти крупных иссле­дований, в которые были включены 404 больных, она составила при­мерно 70%. После исключения больных с повреждениями других сосу­дов, в частности подвздошных артерий, выживаемость составила 90% (137 больных, три исследования).

Добавить комментарий