37. Что такое болезнь Мак-Ардла? Как она лечится?
Недостаточность миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла) характеризуется болезненными спазмами мышц, напряжением мышц при нагрузке, периодической миоглобинурией. Описан феномен «второго дыхания», когда симптомы исчезают после короткого отдыха и не возвращаются при возобновлении умеренной физической нагрузки. Отсутствие миофосфорилазы блокирует метаболизм углеводов, и для восполнения энергетических трат как при нагрувке, так и в покое используются липиды. Симптомы развиваются в силу того, что этот источник энергии при интенсивной нагрузке оказывается недостаточным.
Пациента прежде всего следует предупредить о риске рабдомиолиза, который может быть спровоцирован физической нагрузкой. Его также следует проинструктировать о важности изменения стиля жизни, о необходимости исключить интенсивные физические нагрузки, важности немедленного обращения к врачу при развитии миоглобинурии. Лечение направлено на обход биохимического блока путем снабжения мышцы промежуточными продуктами гликолиза (глюкоза, фруктоза), что приводит к увеличению работоспособности у некоторых пациентов, но их долговременное использование приводит к нежелательному увеличению веса и оказывается малоэффективным.
19-летнего юношу, ранее отмечавшего интенсивные болезненные мышечные спазмы при физической нагрузке, инструктор в военном лагере заставил пробежать 50 пролетов лестницы. Спустя несколько часов он отметил появление темной мочи (цвета кока-колы), лихорадку, озноб и сильную болезненность мышц. Анализ крови показал нормальное содержание лейкоцитов, умеренную анемию и увеличение количества ретикулоцитов. Проведите дифференциальный диагноз. Наиболее вероятно, что у пациента недостаточность фосфофруктокиназы (ФФК) (гликогеноз VIII типа, или болезнь Таруи). Он может страдать и болезнью Мак-Ардла, но гемолитическая анемия с увеличением числа ретикулоцитов более характерна для недостаточности ФФК. В норме эритроцитарная ФФК состоит из двух субъединиц: мышечного типа (М) и эритроцитарного типа (R). У пациентов с недостаточностью ФФК отсутствует субъединица М. Тип наследования в большинстве случаев—аутосомно-рецессивный. Снижение активности ФФК в эритроцитах может быть выявлено у лиц, не имеющих каких-либо симптомов. Недостаточность мышечной ФФК приводит к блокаде гликолиза. Клинические проявления недостаточности ФФК очень близки симптомам болезни Мак-Ардла и включают снижение толерантности к физической нагрузке, которая проявляется при интенсивных физических упражнениях быстрым мышечным утомлением, напряжением и болью в мышцах, которые сохраняются в течение нескольких минут или нескольких часов.
39. Каковы клинические признаки миопатии, связанной с недостаточностью карнитина?
Карнитин играет существенную роль в метаболизме жирных кислот в мышечном волокне. Недостаточность карнитина вызывает медленно прогрессирующую слабость мышц конечностей, шеи и туловища, начинающуюся в раннем детском или среднем возрасте. Кроме того, могут наблюдаться кардиомиопатия (иногда фатальная) и полиневропатия, но миалгии и мышечные спазмы редки. Уровень КФК нормальный или умеренно повышен. Уровень карнитина (свободного и ацилированного) обычно снижен в мышце, но не в сыворотке или печени. В мышечных волокнах отмечается большое количество липидных гранул. Регулярный прием L-карнитина (50-100 мг/кг/день внутрь в несколько приемов) приводит к увеличению мышечной силы. У некоторых пациентов может отмечаться улучшение при применении рибофлавина и преднизолона.
