Клиническая диагностика острой коронарной патологии, дифференциальная диагностика, тактика.
В этом разделе автор попытается ещё раз поговорить о диагностике острой коронарной патологии, делая основной акцент на использование клинических проявлений, с минимальной ролью данных ЭКГ.
Использование ЭКГ в условиях скорой помощи нельзя отделить от клинических проявлений, связанных с изменениями на ЭКГ, а значит и от оказания помощи. Наглядный пример: полная атриовентрикулярная блокада.
ПОЛНАЯ А-В БЛОКАДА
В результате воздействия каких-либо факторов ( сейчас нас не интересует каких именно ), импульсы, возникающие в предсердиях, не проходят к желудочкам, блокируются, т. е. синусовый узел перестает быть водителем ритма. Не получая импульсов «сверху», от водителя ритма более высокого порядка, желудочки перестали бы сокращаться, наступила бы смерть. Если бы желудочки не обладали функцией автоматизма. Но, не получив команды сверху, желудочки включают свой водитель ритма, правда более низкого порядка, в среднем 30 ударов в 1 минуту. Такой частоты достаточно, чтобы обеспечить «голодное» существование коры головного мозга, но недостаточное для выполнения какой-либо, пусть самой незначительной работы. На ЭКГ можно увидеть регулярные сокращения предсердий с обычной для них частотой ( 70 – 80 уд. в 1 мин. ) и гораздо более редкие сокращения желудочков, рис. 26. Они занимают самые различные положения по отношению друг к другу. В этом случае говорят «зубец Р не привязан к комплексу QRS».
Поэтому весьма вероятна ситуация, когда у человека с полной атриовентрикулярной блокадой наступает потеря сознания, при сильной степени гипоксии могут иметь место судороги. ( Приступ Морганьи – Эдемс- Стокса – МЭС ). Падая, человек занимает горизонтальное положение, кровоснабжение головного мозга улучшается и больной приходит в сознание. Однако, так бывает не всегда, принятия одного горизонтального положения может быть недостаточно. Оказавшись рядом с человеком, который внезапно потерял сознание, врач, фельдшер студент-медик прежде всего «посмотрит» пульс у больного. Насчитав 30 в 1 минуту или с небольшими отклонениями в сторону + или - , он не должен сомневаться в диагнозе: полная А-В блокада, осложнённая приступом МЭС. А зная диагноз, нужно быстро решить вопрос об оказании помощи – именно этот вид нарушения проводимости требует проведения неотложной терапии [22]. Первая, единственно возможная и действенная помощь в данной ситуации - непрямой массаж сердца. Клиника и критическая продолжительность синдрома МЭС зависят от длительности острой остановки кровообращения и определяется переживаемостью головного мозга в условиях гипоксии, составляющей в среднем 5 минут, что требует немедленного оказания помощи.
КЛИНИКА М Э С
- Внезапное начало.
- Спустя 3 – 5 секунд - побледнение, падение АД.
- Спустя 10 секунд – потеря сознания.
- Спустя 15 секунд - эпилептиформные судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация..
- Спустя 25 секунд - расширение зрачков.
- Спустя 35 – 40 секунд - остановка дыхания.
Сердечные тоны не выслушиваются, пульсация на магистральных сосудах не определяется. После возобновления сердечной деятельности быстрое восстановление сознания. Аура и прикусывание языка – отсутствуют.
Основные этапы экстренной помощи
- Несколько резких ударов ребром ладони (или кулаком) в прекардиальную область.
- Обеспечение проходимости дыхательных путей.
- Искусственное дыхание и наружный массаж сердца.
- Дефибрилляция ( при констатации фибрилляции, которая может развиться при крайней степени гипоксии ).
- Экг-диагноз - (асистолия, фибрилляция), если возможно в данной ситуации
- Медикаментозное лечение. [ 9 ].
И пока врач оказывает помощь, кто-либо из окружающих (если это произошло вне лечебного учреждения, на улице), вызывает скорую помощь, причем, вызывая, он должен указать предположительный диагноз, сообщенный ему врачом ( полная а – в блокада с приступом МЭС ), тогда можно быть уверенным, что прибудет специализированная бригада и помощь будет оказана в максимально полном ( с учетом обстановки ) объеме.
Вот, что такое полная а-в блокада на ЭКГ, связанный с ней, осложнивший ее приступ МЭС, как это должен понимать врач скорой помощи..
Достаточно часто мы встречаемся с ЭКГ-заключением «признаки ранней реполяризации» (Рис.19, приложение 1)). Это значит, что зубец S закруглён, начальная часть сегмента ST за счет закругления может быть слегка приподнята над изолинией, что создает впечатление его элевации. Некоторые врачи-функционалисты так и пишут «ST с тенденцией к элевации». Поэтому, если функционалист напишет «признаки ранней реполяризации», то при наличии соответствующей клинической картины опытный врач поймёт это как начальные проявления острой коронарной патологии с необходимостью принятия адекватных лечебных и тактических мер. Если же врач в таком заключении не увидит никакой угрозы, его мысль не пойдёт дальше заключения функционалиста. Практика даёт нам множество подобных примеров. Из них следует, что при наличии патологической электрокардиограммы врач скорой помощи должен представить, как клинически может проявиться данная ЭКГ-картина, (а не только удовлетвориться её «узнаванием»), потребуется ли оказание экстренной медицинской помощи, короче говоря, врач скорой помощи должен прогнозировать ситуацию. И в этом тоже особенность скорой помощи. Точно так же нужно выстраивать ход рассуждений при других проявлениях ИБС.
