Планирование диагностических исследований

Удушье как крайняя степень дыхательной недостаточности от­носится к угрожающим жизни состояниям. Поэтому уже при первом врачебном обследовании проводится дифференциальная диагностика по основным нозологическим формам, сопровождающимся острой дыха­тельной недостаточностью. При этом показано проведение срочных диа­гностических исследований, например, на стадии поступления в стацио­нар — ЭКГ, рентген легких. При жалобах на приступы одышки их анализ проводится по тому же принципу. Если при этом не требуется оказание неотложной помощи, назначаются плановые исследования.

К главным признакам, которые должны быть обязательно оценены (по принципу наличие/отсутствие) относятся:

внезапность развития удушья (одышки), характер одышки преиму­щественно инспираторный или экспираторный, стридорозное дыха­ние или свистящие хрипы слышные на расстоянии цианоз (диффузный или акроцианоз), вздутие шейных вен, отечность лица, бледность кожных покровов ортопноэ

• болевой синдром (боль в груди), его выраженность и связь с одыш­кой, уровнем ДД; патологические аускультативные и перкуторные
• феномены легких (влажные или сухие хрипы, отсутствие дыхатель­ных шумов, притупление перкуторного звука или тимпанит)
• сердечно-сосудистые функциональные нарушения — изменения ДЦ, ЧСС, аритмия сердца, ритм галопа, акцент II тона над легочной ар­терией
• признаки острого ИМ или другого тяжелого заболевания сердца, ост­рого легочного сердца, пароксизмальной тахиаритмии (срочная ЭКГ)
• отсутствие легочного рисунка и визуализация висцеральной плевры на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону, расширение тени аорты (срочная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на спонтанный пневматоракс, рас­слаивающую аневризму аорты)
• анамнестические данные (насколько позволяет ситуация)

В типичных случаях диагностика одышки (удушья) обычно не затруднительна. При менее выраженной клинической симптоматике она может оказаться сложной, например, при подостром и рецидивирущем течении ТЭЛА, когда имеют место нарастающий легочный тромбоз или повтор­ные эмболии мелких ветвей легочной артерии, или при сочетании ХОЗЛ и заболевания сердца. Одышка довольно типичный симптом при рассла­ивающей аневризме аорты, диагностика которой из-за сходства клини­ческой картины с инфарктом миокарда может быть затруднительной. Обследование больного в таких случаях должно быть объемным: рентге­нография грудной клетки, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, НЬ и Ht в динамике, газовый состав крови и КЩС, ферменты крови (маркеры повреждения миокарда) и др. При тяжелом течении основного заболевания полное об­следование необходимо также для выбора правильной тактики лечения (кислородотерапия, ИВЛ, тромболитическая терапия, экстренная опе­рация и др.). Планирование исследований в каждом конкретном случае, конечно, зависит от предполагаемого диагноза. Если нельзя исключить заболевание сердца, необходимый объем исследований может включать в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, реже проба с физической нагрузкой. Если происхождение одышки неясно, показано исследование функции внешнего дыхания.

Инструментальные исследования при синдроме одышка (удушье Рентгенологическое исследование — наибольшее значение имеет диагностике спонтанного пневмоторакса, РДСВ, хронических об­структивных заболеваний легких, кардиогенного отека легких, расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА.

ЭКГ — при заболеваниях сердца и легочном сердце выявляются ти­пичные или неспецифические изменения; исследование наиболее информативно при диагностике острого инфаркта миокарда, парок-сизмальных нарушений ритма, массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Эхокардиография — показана при наличии или подозрении на за­болевание сердца, включая легочное сердце, а также во всех неяс­ных случаях, когда есть необходимость установить причину одышки и провести дифференциальный диагноз; метод позволяет установить наличие органического поражения сердца, сердечной недостаточнос­ти, перегрузки отделов сердца, шунтирования крови и т. д .В большинстве случаев данные, полученные с помощью указанных иссле­дований, позволяют положительно решить вопрос о происхождении одышки. Однако нередко требуется проведение дополнительных ис­следований.

Дополнительные исследования

Тест с физической нагрузкой — позволяет воспроизвести и диа­гностировать одышку или подобное ощущение как эквивалент ан­гинозной боли, обусловленные ишемией миокарда, или одышку на ранних стадиях сердечной недостаточности, и, возможно, помочь в диагностике психогенной одышки.

Холтеровское мониторирование ЭКГ — необходимо назначать при ночных приступах одышки с целью диагностики ишемии миокар­да и пароксизмальных нарушений ритма сердца как возможных ее причин.

Суточное мониторирование АД— показано при ночных приступах одышки у больных АГ и сердечной недостаточностью в связи с воз­можным ночным повышением АД или у больных ИБС, у которых коронарные атаки могут развиваться в связи с возросшей нагрузкой давлением или, наоборот, на фоне гипотензии, например, вследствие неадекватной антигипертензивной терапии.

Исследование функции внешнего дыхания — целесообразно проведение при подозрении на обсруктивное заболевание легких или в неясных случаях, в том числе с целью диагностики психогенной одышки.

Определение газового состава крови