Напишите нам

Поиск по сайту

Многие годы внимание психиатров привлечено к дискус­сиям, касающимся общих вопросов шизофрении, таких как проблема ее специфичности, нозологической самостоятель­ности, границ и пр. Не взвешивая аргументацию оппониру­ющих друг другу крупнейших психиатров XX века, отмечу приверженность школы, к которой я имею честь принадле­жать, традиционным критериям Э. Крепелина, Э. Блейлера, К. Шнайдера, К. Ясперса, в соответствии с которыми диа­гностика шизофрении должна базироваться на наличии так называемого основного расстройства, проявляющегося главным образом в аутизме и чувстве «измененности», на присутствии симптомов первого ранга (характерных нару­шений мышления, эмоций, воли), разобщения, расщепления психических функций, а также безусловной прогредиентности (не периодичности и не фазности!) течения и более или менее единообразного исхода. Стремление рассматривать в рамках шизофрении психозы с преобладающей симптомати­кой в виде маниакальных, депрессивных, острых бредовых состояний с благополучным исходом, а также явно экзоген­ных делириозно-онейроидных и т.д. расстройств не кажет­ся оправданным и продуктивным. Более того, включение в рамки шизофрении благоприятно протекающих периодиче­ских и фазных психозов с вышеобозначенными картинами практически исключает возможность как нозологического разграничения эндогенных психозов, так и отграничения последних от психических расстройств экзогенного харак­тера. Развитие науки предполагает накопление знаний, опи­сание новых феноменов, переосмысление понятий и т.д. Но если «новое» полностью опрокидывает основанную на кли­нической реальности классическую концепцию, то, во избе­жание диагностического хаоса, это новое предпочтительнее рассматривать в качестве иной сущности, заслуживающей собственного места в ряду психических расстройств.

Опыт работы с душевнобольными подростками не по­зволяет согласиться с тем, что построенная Э. Крепелином на синдромальном принципе классификация форм шизо­френии должна быть отвергнута или иметь подчиненное значение по отношению к группировке, основанной на раз­личиях, касающихся темпа развития болезни. Принцип раз­граничения шизофрении по типам течения базируется на сменяемости синдромов в течение крепелиновских форм, в частности параноидной формы. Был описан стереотип ее развития от неврозоподобного или паранояльиого этапа че­рез параноидный к парафренному. В отдельных случаях та­кое развитие синдрома является клинической реальностью, но не более того. Вряд ли можно говорить о четкой законо­мерности, тем более прогнозируемости смены синдрома в рамках одной формы.

Группировка Э. Крепелина позволяет с определенной сте­пенью вероятности прогнозировать исход. Простая и гебе- френическая форма по-прежнему наиболее злокачественны, но для того, чтобы с большей достоверностью судить о про­гнозе, нужно учитывать характер течения болезни.

В соответствии со степенью выраженности деструктивно- прогредиентной тенденции можно выделить два основных типа течения шизофрении: непрерывно развивающиеся процессы, среди которых наблюдаются быстро прогрес­сирующие, злокачественные, и процессы с затяжным те­чением; вторую группу составляют различные по темпу прогрессирования приступообразные процессы с ремис­сиями разного качества.

Затяжное подострое, а также ремиттирующее течение ха­рактерно для типичных случаев параноидной шизофрении. Наиболее неблагоприятно протекают гебефрения и часть случаев простой формы шизофрении. С.Г. Жислин связы­вал особую злокачественность течения с особенностями почвы — воздействием эндокринного фактора при воз­никновении и развитии заболевания в период пубертатной перестройки.

Следует согласиться с мнением И.Ф. Случевского, что многочисленные описания вяло протекающих форм с бла­гополучным исходом лишь в крайне редких случаях могут быть отнесены к шизофрении. То же самое можно сказать применительно к случаям с так называемым интермиттиру- ющим течением. Из понимания шизофрении как серьезного, нарушающего самые тонкие и сложные аспекты психиче­ской жизни, глубоко пронизывающего личность и пока, к сожалению, неизлечимого заболевания, следует весьма скептическое отношение к возможности существования «латентной», скрытой, непрогредиентной или «малопро- гредиентной», «непсихотической», «мягкой», благопри­ятной в прогностическом плане (независимо от лечения!) шизофрении.

Хочу задержать внимание на следующем обстоятельстве. Несмотря на различие взглядов на течение и прогноз, ши­зофрения повсеместно (специалистами в том числе) вос­принимается как нечто грозное и роковое, а членами семьи заболевшего — как крайне удручающее событие. При разно­образии же благоприятных вариантов не вставали бы сразу и во весь рост вопросы профессионального и социального статуса пациента, перспективы его брака, судьба детей, не были бы столь тревожными социальные ожидания и таким угнетенным психологическое состояние близких.

Сущность неумолимо проявляет себя, отражаясь в яв­лении, все, что ей свойственно, что вытекает из сущно­сти должно произойти. Если сущность шизофрении среди прочего (аутизм, расстройства мышления и др.) включает в себя специфический дефект, то она (сущность) обяза­тельно проявит себя личностным и социальным крахом.

Разнокачественные феномены обычно свойственны разным сущностям. Таким образом, за «благоприятным течением шизофрении» должна стоять какая-то иная сущность. Но если шизофрению образуют разные сущности, размывается понятие единой картины болезни, а вместе с ней и сам пред­мет для обсуждения и исследования.

Опираясь на основополагающий принцип К. Кальбаума, согласно которому нозологическая единица есть сово­купность с идентичными этиологией, клинической кар­тиной, течением и исходом, А.Е. Личко справедливо полагал, что эндогенное психическое заболевание, «отли­чающееся от прогредиентной шизофрении по своей при­роде...», а таковыми он считал малопрогредиентную или вялотекущую неврозо- и психопатоподобную шизофрению, «заслуживает, чтобы быть выделенным в особую нозологи­ческую единицу, с другим названием...»

Если учесть, что в клинической картине вяло или благо­приятно текущей психопатоподобной шизофрении не обна­руживаются психопатологические феномены, свойственные шизофрении (расстройства мышления, эмоциональное оскудение и др.), что определяют картину отклонения по­ведения, социально дезадаптирующие декомпенсации, не­отличимые от тех, что наблюдаются у психопатов, что темп движения к дефекту вполне сопоставим с продолжительно­стью жизни пациента и лечащего врача и, в конце концов, отсутствие такового дефекта, что какую-то личностную эволюцию проделывают и не душевнобольные, что пред­лагаемые дифференциально-диагностические критерии психопатоподобного в рамках вялотекущей шизофрении и психопатического основаны на бытовой оценке девиаций поведения, страдают субъективностью, а потому не убе­дительны, становятся понятными причины, побудившие американских исследователей исключить вялотекущие неврозо- и психопатоподобные формы из группы шизофренических расстройств и рассматривать их как «погра­ничные расстройства личности», а по сути как психопатии.

Практика широкого диагностирования малопрогреди- ентной психопатоподобной шизофрении приводила и при­водит к включению в этот круг большого числа психопатов с неоправданным распространением на последних опреде­ленных социальных ограничений и освобождением от от­ветственности за правонарушения.

Психопатоподобное поведение далеко не всегда со- f пряжено с вялым течением психоза. Более того, слом онтологических основ существования пациента, формали­зация контактов, переход в аутистическое инобытие, про­являющиеся резкими изменениями в системе отношений и неожиданными поступками — так называемым психопа­топодобием, наступают у подростков достаточно быстро. В дальнейшем этот статус может сохраняться многие годы без присоединения продуктивной симптоматики, но вряд ли такой вариант течения можно назвать вялым. В основе психотических состояний любого генеза, как бы они ни от­личались остротой начала, темпом течения и т.д., лежит со­вершенно изменяющий психическое состояние внезапный толчок, создающий условия для возникновения аномальной психической продукции. Механизмы, обеспечивающие этот толчок, неизвестны и непонятны.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры