Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Статьи
-
Аспекты ЭМП
-
book
-
Кардиология (схемы лечения, диагностика)
- Артериальная гипертензия и гипертонический криз
Клиническая картина гипертонического криза (ГК) в развернутом виде включает проявления острой энцефалопатии, нейроретинопатии, левожелудочковой недостаточности и повреждения сосудов почек. Систолическое давление при этом повышается по отношению к исходному уровню на 20—90, диастолическое — на 10—30 мм рт. ст. Обычные величины ДД 190-270/110-160мм рт. ст.
ГК при феохромоцитоме обычно развивается внезапно классический пароксизмальный вариант ИВ
Часть П. Диагностика основных заболеваний сердца и сосудов и цифр ДД. В течение нескольких секунд ДД может достигнуть крайнего уровня: систолическое — 280—300мм рт. ст., диастолическое 180—200 мм рт. ст. При этом преобладает прирост систолического и пульсового давления.
Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
Основные заболевания, сопровождающиеся развитием первичного альдостеронизма:
- альдостерон-продуцирующая аденома (65—75 % всех случаев гиперал ьдостеронизма) Ррдвухсторонняя гиперплазия надпочечников р#глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм. В карцинома надпочечников опухоли, локализованные вне надпочечников
- Первичный альдостеронизм — клинический синдром развивающийся в результате избыточного и нерегулируемого образования альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. Альдостеромы обнаруживают у людей любого возраста, но более 70 % наблюдений относятся к лицам 30—50 лет, у женщин в 2—5 раз чаще, чем у мужчин.
Основные клинические симптомы: артериальная гипертензия, мы-Вечная слабость, полиурия.
Основные метаболические признаки: гипокалиемия, увеличение экскреции калия с мочой, снижение активности ренина плазмы и повышение альдостерона. Гипокалиемия и высокий уровень ренина могут наблюдаться при лечении диуретиками, реноваскулярной или злокачественной АГ или ренин-продуцирующей опухоли.
В развернутой стадии первичного альдостеронизма жалобы больных отражают не только повышение АД (головные боли, особенно в области лба, головокружения и т.д.), но и в значительной мере — дефицит калия и внеклеточный алкалоз.
- Характерные симптомы: перемежающаяся, непостоянная мышечная слабость, более выраженная в нижних конечностях, иногда приступообразные параличи мышц ног длительностью от несколько часов до нескольких дней, эпизоды тетании в виде спазмов и контрактур конечностей (при уровне калия в плазме ниже 2 ммоль/л), парестезии, анемия, полидипсия, полиурия, никтурия, психическая астения.
- Артериальная гипертензия встречается в 100% случаев, она чаще имеет умеренный характер. Приблизительно у 40 % больных определяется небольшое расширение сердца влево.
ЭКГ-признаки гипокалиемии регистрируются у половины больных (смотри на стр. 269), изменения глазного дна 1—3 типа — также у 50 % больных. Наряду с гипокалиемией развивается гипомагни-емия, имеется склонность к гипернатриемии; остается нормальной концентрация в плазме кальция и мочевой кислоты. Внеклеточный алкалоз можно распознать по повышению рН крови (от 7,46 до 7,60), увеличению концентрации гидрокарбоната плазмы (от 27 до 50 ммоль/л), гипохлоремии. Общее количество мочи за сутки может составлять 2—7 литров, ее относительная плотность снижена 11016), однако клиренс мочевины не меняется. У 50—70 % больных находят умеренную протеинурию (калипеническая туболопатия). И Низкая и подавленная активность ренина в плазме — постоянный признак, определяющийся у больных в горизонтальном и вертикальном положении, в т.ч. при употреблении ими малонатриевой диеты, воздействии диуретиков. Уровень ренина < 1 нг/мл свидетельствует о гиперальдостеронизме. Как правило, отмечается повышение концентрации в плазме альдостерона и увеличенное выделение его Йветаболитов с мочой. Диагностировать первичное усиление секреции альдостерона позволяет проба с увеличением объема циркулирующей крови (внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия). У здоровых лиц увеличение О ЦК приведет к снижению альдостерона (<6 нг/дл), тогда как при первичном альдостеронизме после проведения пробы характерен уровень альдостерона >10 нг/дл.Применение антагонистов альдостерона приводит к исчезновению гипокалиемического алкалоза. Альдактон или верошпирон ^назначают в суточной дозе 300—400мг в течение 2—4 недель. Перед началом пробы и во время ее проведения повторно определяется содержание общего и обменноспособного калия в организме. Одновременно с гипокалиемическим алкалозом исчезает и артериальная гипертония, а в крови больного появляются ренин и ангиотензин. Гиперплазия надпочечников обычно приводит к менее выраженному гиперальдостеронизму и гипокалиемии. Дифференциальный диагноз аденомы и гиперплазии надпочечников проводится на основании данных компьютерной томографии.
В настоящее время доказано, что вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии диагностируются в 5—7% всех случаев АГ. Предполагается, что в России распространенность вторичных АГ несколько выше, но не превышает 7—10%.
Этиологическая классификация вторичных АГ
- Почечные(12-15%) Ренопаренхиматозные
- Двусторонние (9%): острый и хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит при подагре, гипер-кальциемии, употреблении некоторых анальгезирующих веществ; диабетический гломерулосклероз; поликистоз почек; узелковый пе-риартериит и другие внутрипочечные артерииты; системная красная волчанка; склеродермия; амилоидносморщенная почка; синдром Гордона; почка при лучевой болезни; состояние после острой почечной недостаточности.
- Односторонние (3—4%): хронический пиелонефрит; гипоплазия и другие врожденные дефекты почки; мочекаменная болезнь; об-структивные уропатии; гидронефроз; опухоль продуцирующая ренин; гипернефроидный рак; плазмоцитома; нефробластома (опухоль Вйльмса) и некоторые другие новообразования; травматическая пе-риренальная гематома и другие травмы почки; болезнь пересаженной почки.
- Реноваскулярные (вазоренальные, 2—5%): фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий; атеросклероз почечных артерий; неспецифический аортоартериит; сдавление почечных артерий извне (опухоли, сращения, рубцы, гематомы).
- Эндокринные (2—3%)
- Надпочечниковые: первичный альдостеронизм (0,5—1%); аденома Шоры надпочечников, двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; болезнь и синдром Иценко-Кушинга (0,5 %); врожденная надпочечниковая гиперплазия; дефицит 11 -бета-гидроксилирования, дефицит 17-альфа-гидроксилирования; феохромоцитомы (0,1—0,6%). Дрипофизарные: акромегалия (0,1 %). I рГиреоидные: гипертиреоз (тиреотоксикоз), гипотиреоз; Н Паратиреоидные: гиперпаратиреоз. В Карциноидный синдром.
- Кардиоваскулярные (гемодинамические, 2 %): атеросклероз и другие уплотнения аорты; коарктация аорты; недостаточность клапанов аорты; полная атриовентрикулярная блокада; артериовенозные фистулы: открытый артериальный проток, врожденные и травматические аневризмы, болезнь Педжета (деформирующий остит); эссенциаль-ный гиперкинетический синдром; застойная недостаточность крооб-ращения; эритремия.
- Нейрогенные (0,6 %): опухоли, кисты, травмы мозга (диэнцефальный синдром Пенфилда); хроническая ишемия некоторых зон мозга при сужении сонных и позвоночных артерий; энцефалит; бульбарный полиомиелит; квадриплегия (гипертензивные кризы); хронический дыхательный ацидоз (задержка СО2); острая порфирия.
- Поздний токсикоз беременных
Экзогенные
Отравления: свинец, талий, кадмий и др.
Лекарственные воздействия: преднизолон и другие глюкокортикои-ды; минералокортикоиды; симпатические амины; ингибиторы МАО в сочетании с эфедрином, тирамином или пищевыми продуктами, богатыми тирамином (некоторые сорта сыра и марки красного вина); лакричный порошок; контрацептивные средства; индометацин в сочетании с эфедрином или фенилпропаноламином.
Разные: «стресс»-синдром Гайсбока; тяжелые ожоги и др.
Моносимптомность пиелонефритов встречается нечасто и только на одном из этапов его развития. В ранней стадии имеются характерные изменения мочевого осадка. По мере прогрессирования болезни главным симптомом становится артериальная гипертония, тогда как мочевой осадок обедняется, и лейкоциты и эритроциты исчезают, белок определяется в следовых количествах, а затем присоединяются азототемия и анемия. На определенном этапе гипертония может быть ведущим или даже единственным признаком пиелонефрита. В 1/3 случаев пиелонефрита у женщин вообще не удается установить причину и начало болезни. Дифференциальный диагноз проводится по результатам ренографии, сканирования почек, пиелографии и анализов мочи. При АГ в моче иногда обнаруживаются бактерии.
