Поиск по сайту
Показания к госпитализации включают:
- Выявление на ЭКГ подъема или депрессии ST-сегмента, или зубца Q (который может появляться спустя некоторое время после развития ишемии), или блокады левой ножки пучка Гиса.
- При подъеме сегмента ST, зарегистрированного в двух или более отведениях, или при вновь развившейся блокаде левой ножки пучка Гиса можно предположить развитие инфаркта миокарда, и пациент должен быть направлен в палату интенсивной терапии для проведения реперфузионной терапии, если с момента начала симптомов прошло менее 12 часов.
- Если депрессия сегмента ST присутствует в двух или более смежных (соседних) отведениях, у пациента имеется высокий риск развития ишемии, и он может быть направлен для проведения ангиографии на ранних сроках заболевания и реваскуляризации. Тромболи-тическая терапия не должна проводиться, если не выявлен стойкий подъем сегмента ST на последовательных записях ЭКГ.
У пациентов с предполагаемой острой коронарной недостаточностью при первичном осмотре можно выделить ряд признаков, которые позволяют заподозрить нестабильную стенокардию или ИМ:
- Типичные боли за грудиной в покое, длящиеся более 20 минут.
- Типичные боли за грудиной, возникшие впервые и приводящие к ограничению физической активности.
- Типичные боли за грудиной, которые стали более частыми, более длительными, возникают при меньшей физической нагрузке, чем предшествующие эпизоды стенокардии.
Боль в грудной клетке, которая, вероятнее всего, не связана с ишемией миокарда, обычно характеризуется следующими признаками:
- Резкая или «кинжальная» боль (боль, как от удара ножом), усиливающаяся при дыхании или кашле.
Дополнительные методы исследования, включая рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму, позволяют ц подтвердить или отвергнуть первичный диагноз. Они также уменьшают вероятность пропуска серьезного заболевания, явившегося причиной боли в грудной клетке. Вспомогательные методы исследования — изменение ЭКГ после нагрузки, оценка степени перфузии миокарда, эхокардиографический стресс-тест, вентиля-ционно-перфузионное сканирование легких, компьютерная томография грудной клетки и др. — могут в некоторых случаях быть необходимы для уточнения диагноза.
Дифференциальный диагноз
При обследовании пациента с болью в грудной клетке в первую очередь необходимо исключить угрожающие жизни состояния и при необходимости обеспечить проведение неотложной терапии. После того как эти необходимые требования выполнены, следующим этапом является установление правильного диагноза, объясняющего жалобы больного. Перечень возможных заболеваний, приводящих к боли в грудной клетке, представлен в табл. 18.1. Данная таблица составлена в порядке убывания частоты встречаемости диагностируемых заболеваний в первичном звене здравоохранения, однако в первую очередь в таблице приведены угрожающие жизни состояния.
Жалобы и объективные симптомы
Примерно в 1 /3 случаев у пациентов с жалобами на боль в грудной клетке выявляется сочетание сердечных и гастроинтестиальных (связанных с патологией желудочно-кишечного тракта) причин болевого синдрома. Имеющиеся симптомы не во всех случаях позволяют четко разграничить заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. Такие симптомы, как болезненность при глотании, отрыжка и изменение вкуса во рту, позволяют предположить заболевания пищевода, хотя эти клинические проявления также могут встречаться у пациентов с ишемией миокарда. Аналогично, рвота может быть связана с ишемией миокарда и с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь желудка, холецистит, острый панкреатит, а также диабетический кетоацидоз, развитие которого, в свою очередь, может быть спровоцировано на фоне острого инфаркта миокарда.
