Напишите нам

Поиск по сайту

Название препарата: Клонидин

Торговые наименования: Catapres

Форма выпуска: 0,1; 0,3 мг

Доза:  0,1 мг на ночь, увеличивать дозу с большей дозой на ночь; поддерживающая доза — 0,2-0,8 мг

Меры предосторожности. Клонидин противопоказан больным с де­прессией. Большую проблему может представлять гипертензия отмены. Но­вые препараты привели к тому, что препараты центрального действия утра­тили свое значение.

Необходимо немедленно начать прием пероральных антигипертензив­ных средств для как можно скорейшей отмены нитропруссида.

Эффекты и метаболизм Нитропруссид является сильным быстродействующим в/в антигипертензивным препаратом. Гипотензивный эффект обусловлен периферической вазодилатацией и снижением периферического сопротивления в результате прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, частично по­средством оксида азота. Также присутствует механизм депонирования крови в венах. Ввиду вазодилатации возникает вариабельная рефлекторная тахикар­дия. Присутствует небольшое снижение ударного объема и сердечного выбро­са. Уменьшается потребность миокарда в кислороде. Эффект препарата на АД

Препараты и показания при экстренных гипертензивных ситуациях

Препарат

Показания

Лабеталол

Нарастающая злокачественная гипертензия, расслоение аорты, гипертензивная энцефалопатия, эклампсия, катехоламиновый криз, дисфункция почек, периоперационная гипертензия

Нитроглицерин

Острый коронарный синдром, ЛЖН, периоперационная гипертен­зия, например при аортокоронарном шунтировании

Фенолдопам

Злокачественная гипертензия, дисфункция почек, гипертензивная энцефалопатия

Нитропруссид

Расслоение аортыа

Эналаприлат

ЛЖН (но может вызывать гипотензию)

Урапидил

Злокачественная гипертензия, гипертензивная энцефалопатия,

(Европа)

ЛЖН, эклампсия

Гидралазин

Эклампсия

Никардипин

Почечная недостаточность, злокачественная гипертензия

Нимодипин

Субарахноидальное кровоизлияние

Эсмолол

Расслоение аорты (в комбинации с нитропруссидом)


а — новые препараты вытеснили нитропруссид из-за необходимости его внутри- артериального введения, защиты пациента во время инфузии, опасности токси­ческого воздействия цианидов и тиоцианата, а также из-за риска обкрадывания коронарных сосудов.

Дозирование

Для необходимого снижения АД используется медленное в/в капель­ное введение со скоростью 20-160 мг/ч (2 мг/мин) под постоянным наблю­дением. Начало действия — через 5-10 мин, продолжительность — 3-6 ч. Во время инфузии и в течение 4 ч после нее пациент должен лежать. Гипотен­зивный эффект после прекращения инфузии может длиться 1-8 ч. Поэтому действие лабеталола не так предсказуемо, как нитропруссида. Как альтерна­тива используется в/в струйное введение препарата, начиная с дозы 20 мг и постепенно увеличивая ее каждые 10 мин до 80 мг.

Лабеталол является очень практичным препаратом при лечении гиперто­нических кризов /49/. Препарат особенно подходит для кризов, сочетающихся с расслоением аневризмы, почечной недостаточностью, гипертонической эн­цефалопатией, эклампсией, кризов при отмене клонидина, а также при злока­чественной гипертензии и для некоторых больных феохромоцитомой. Он ис­пользуется пред- и послеоперационно, а также во время нейрохирургических операций по клипированию аневризм и при вмешательствах на области уха.

Среди побочных эффектов выделяются бронхоспазм, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и, редко, некроз печени.

Название препарата:  Гидралазин

Торговые наименования: Apresoline

Доза: 10—20 мг; см. в тексте

Дозирование

Внутримышечные, а предпочтительно внутривенные введения гидрала- зина показаны при гипертонических кризах, особенно при состояниях, соче­тающихся с почечной недостаточностью и преэклампсией. Рекомендованная тест-доза составляет 10 мг, следующая доза — 30 мг в/в либо 10-20 мг/ч — в зависимости от ответа. Поддерживающая доза при постоянном мониторинге ЧСС и АД составляет 5-10 мг. Через 24 ч начинают пероральный прием гидра- лазина — 100-200 мг в сутки. При отсутствии противопоказаний к назначению Р-блокаторов добавляют в/в пропранолол в дозе 1-4 мг, затем перорально — 120-240 мг в сутки (или эквивалентная доза другого b-блокатора). Значитель­но улучшает контроль АД назначение 40 мг фуросемида в/в, а затем перораль­ный прием гипотиазида или фуросемида.

Гидралазин противопоказан при ИБС и аневризмах, особенно при рас­слаивающих аневризмах, поскольку препарат увеличивает сердечный выброс и скорость роста давления в аорте.

Это обсуждение пересматривает выводы, сделанные Lindholm и его коллегами, и подчеркивает, что в результате мета-анализа было показано, что именно атенолол не является эффективным препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии, но ни в коем случае не утверждается, что другие (3-блокаторы также не эффективны в отношении снижения сердечно-сосуди­стой заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии.

  • Обсуждаются причины неэффективности атенолола и небольшие различия между существующими (3-блокаторами.
  • К тому же в проанализированных РКИ монотерапия атенололом, либо антагонистом кальция, либо ингибитором АПФ составляла менее 45% терапии пациентов. Сравнение таких подгрупп представ­ляет опасность.

Испытания, выбранные Lindholm с соавт. для мета-анализа, включали:

  1. В Международном проспективном исследовании первичной профи­лактики артериальной гипертензии (IPPSH) применялся окспренолол /3/. Препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), которая лишает его кардиопротективных свойств. Поэтому остальные (3-бло- каторы не должны страдать из-за недостатков окспренолола. В целом, в мире этот препарат применяется редко.
  2. Berglund с соавт. /4/, Yurenev с соавт. /5/ и TEST /6/. Эти исследо­ватели обследовали только 106, 304 и 720 больных соответственно. Стоит ли клиницистам принимать на веру такой мета-анализ?
  3. Второе шведское исследование среди пожилых пациентов (The Swe­dish Trial of Old Patients-2, STOP-2) /7/: у 6614 пожилых больных с арте­риальной гипертензией диуретики и (3-блокаторы (атенолол, метопролол и пиндолол, (3-блокатор с ВСА) либо их комбинация сравнивались с новыми препаратами: ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл) и антагонистами кальция (фелодипин и исрадипин). Через 6 лет наблюдения выявилось, что старые и новые препараты одинаково эффективны в предотвращении сердеч- но-сосудистых осложнений и смертности. Во время последнего визита толь­ко 61-66% больных все еще придерживались прописанной схемы лечения, поэтому это исследование нельзя назвать сравнительным исследованием (3-блокаторов.
  4. Исследование MRC (Medical Research Council) 1985 г. /8/: у боль­ных с легкой степенью артериальной гипертензии сравнивалась терапия (3-блокаторами и диуретиками. Пропранолол, но не диуретики, снижал риск инфаркта миокарда на 13% и даже на 18%, если учитывать ИМ без клиниче­ских проявлений. В последующем сравнительном мета-анализе с плацебо снижение риска составило у некурилыциков 33%. У некурилыциков, полу­чавших пропранолол, была выявлена тенденция к снижению риска разви­тия коронарных осложнений и значительное снижение числа инсультов; диуретик бендрофлуазид показал снижение только риска инсультов, но не коронарных осложнений. В передовой статье журнала Lancet было указа­но, что (3-блокаторы, возможно, предпочтительнее применять у некурящих мужчин /9/. Автор этого утверждения не знал, что кардиопротективный эффект других |3-блокаторов кроме пропранолола не снижается при таба­кокурении.

Курение повышает скорость метаболизма пропранолола, поэтому у ку­рильщиков было выявлено снижение его плазменной концентрации. Было показано, что тимолол, частично метаболизирующийся препарат, эффектив­но снижает число смертельных исходов /10/ как у курильщиков, так и у не­курилыциков.

Еще во втором издании «Лекарственной терапии в кардиологии» (1988) подчеркивалось, что не все b-блокаторы одинаковы /11/.

  1. Исследование MRC среди пожилых пациентов (1992) /12/ — исполь­зовался р-блокатор атенолол.
  • Этот препарат предпочитали исследователи, не учитывающие тон­кие клинические различия между существующими р-блокаторами
  • Исследователи MCR подтвердили, что 25% больных были потеря­ны для наблюдения, и к концу исследования более половины боль­ных не получало предписанной терапии /12/.
  • Различия в показателях общей смертности при применении диуре­тиков и атенолола отсутствовали, но неожиданно был сделан вывод, что диуретики снижают риск развития осложнений ишемической болезни сердца, а атенолол — нет.
  • Эти невразумительные и ошибочные результаты тем не менее приве­ли к тому, что Messerli с соавт. /13/ опубликовали в журнале Амери­канской медицинской ассоциации статью, озаглавленную «Являются ли p-блокаторы эффективными у пожилых больных в качестве тера­пии первой линии при артериальной гипертензии?».
  • В этом анализе утверждалось, что p-блокаторы не являются препа­ратами первой линии у пожилых больных с артериальной гипертен- зией.
  • К сожалению, ошибочное мнение такого эксперта, как Messerli, было опубликовано в крупных руководствах и журналах.

Исследование CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investiga­tion of Cardiovascular End Points) /14/: 8241 больных с артериальной гипер­тензией получали 180 мг верапамила, и 8361 получали либо 50 мг атенолола, либо 12,5 мг гидрохлортиазида. Через 3 года было выявлено: в группе верапа­мила зарегистрировано 364 случая осложнений ишемической болезни сердца против 365 в группах атенолола и гидрохлортиазида (отношение рисков, HR 1 1,02; 95%, 0,88-1,18; р 10,77). Важно отметить, что большинство сердеч­но-сосудистых осложнений возникало между 6 и 12 часами утра как в группе верапамила (99/227), так и атенолола и гидрохлортиазида (88/274). Необ­ходимо подчеркнуть, что атенолол не обладает 24-часовым действием и по­этому не способен контролировать утренний1 выброс катехоламинов /15/. Неудивительно, что этот препарат можно считать только частично кардио- протективным

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры