Напишите нам

Поиск по сайту

  • b-блокирующий эффект проявляется в виде купирования та­хикардии, вызванной физической нагрузкой или применением изопротеренола. Терапевтический ответ на применение (З-бло- каторов не коррелирует в линейном виде с дозой препарата или его плазменной концентрацией. Различия в степени абсорбции и вариации метаболизма в печени приводят к непредсказуемости уровня препарата в плазме, при этом одинаковая концентрация в плазме может давать различный кардиальный эффект у боль­ных в зависимости от индивидуального тонуса симпатической нервной системы и блуждающего нерва, а также количества b-рецепторов.
  • Доза b-блокатора титруется для достижения контроля над стено­кардией, гипертензией или аритмией. Доза обычно подбирается до достижения частоты сердечных сокращений 50-60 в 1 мин в покое и < 110 в 1 мин при физической нагрузке. Дозировка пропранолола значительно варьирует (120-480 мг в день) ввиду его выраженного, но вариабельного метаболизма в печени. Отмечаются 20-кратные вариации плазменной концентрации препарата, принятого в одной и той же дозе. Рекомендованная кардиопротективная доза может отличаться от дозы, необходимой для достижения контроля над стенокардией или гипертензией. Эффективная кардиопротектив­ная доза (т. е. доза, предотвращающая смертность у больных после ИМ) для тимолола равна 10-20 мг в день /16/, а для пропраноло­ла - в пределах 160-240 мг в день. По возможности доза b-блокато­ра должна находиться в пределах кардиопротективной дозы /17/.
  • Увеличение дозы выше кардиопротективной (например, для тимо­лола более 30 мг, а для пропранолола - более 240 мг в день) для лучшего контроля над стенокардией, гипертензией или аритмией может приводить к неблагоприятным последствиям в виде усиле­ния побочных эффектов, особенно одышки, СН и утомляемости.
  • На основе изучения литературы можно выявить, что слишком большая доза b-блокаторов может являться не только не протек- тивной, но и опасной, что подтверждается в опытах на животных /18/. У некоторых больных следует удовлетвориться 75% контр­олем над симптомами и, при необходимости, добавить еще один препарат. Больной не боится боли за грудиной или высокого арте­риального давления — больной боится смерти. b-блокаторы пре­дотвращают смертность от кардиологических причин, но только в определенных дозах. Кроме того, не все b-блокаторы одинаковые; даже мелкие различия могут иметь значение. В РКИ было пока­зано, что только бисопролол, карведилол, метопролол, пропрано­лол и тимолол способны увеличивать продолжительность жизни (см. табл. 1.2).
  • Разным больным могут потребоваться разные концентрации препаратов для достижения b-блокады ввиду различного тонуса
  • Заболевания периферических сосудов (ЗПС). Если р-блокатор необходим больному с ЗПС, некоторые клинические испытания указывают, что безопаснее использовать кардиоселективные препараты 4 атенолол или метопролол; также могут играть роль такие препараты, как карведилол или буциндолол, вызывающие вазодилатацию. Анализ 11 рандомизированных исследований p-блокаторов у больных с ЗПС показал отсутствие утяжеле­ния симптомов перемежающейся хромоты. Больные с ЗПС имеют высокий риск развития осложнений ИБС, и им рекомендованы p-блокаторы. В Вели­кобритании экспертами Группы по проспективному изучению сахарного ди­абета (UKPDS) показано, что атенолол не ухудшает течение ЗПС, тогда как каптоприл на 48% увеличивает частоту ампутаций /19/.
  • Гипогликемия стимулирует увеличение высвобождения катехолами­нов, что повышает содержание глюкозы в крови. Прием неселективных b-блокаторов может затруднить борьбу с гипогликемией. Частота гипогликемии выше у больных инсулинозависимым сахарным диабетом, получающих лечение b-блокаторами, причем как селективные, так и неселективные препараты изменяют симптомы гипогликемии (за исключением потливости). Гликолиз и липолиз в скелетных мышцах опосредуется главным образом b2-рецепторами. Гипогли­кемия, индуцированная физической нагрузкой, чаще возникает при примене­нии неселективных p-блокаторов. Однако доказательства в поддержку большей пользы селективных b-блокаторов у бегунов отсутствуют /20/. Секреция инсу­лина является, возможно, р2-опосредованной. Секреция инсулина, стимулиро­ванная глюкозосульфонилмочевиной, ингибируется b-блокаторами. b-блокаторы способны увеличивать сахар крови на 1,0-1,5 ммоль/л, но такое снижение толерантности к глюкозе не является диабетом 2-го типа.

Заслуживают рассмотрения следующие аспекты:

  • Стимуляция b2-рецеторов катехоламинами вызывает преходящую гипокалиемию. Так, кардиоселективные препараты, не действу­ющие на р2-рецепторы, не в состоянии поддерживать постоянный уровень калия крови в ответ на увеличение концентрации адрена­лина и норадреналина во время острого ИМ /21/.
  • Некардиоселективные препараты являются более предпочтитель­ными, чем селективные, для профилактики колебаний концентрации калия крови во время стресса и, возможно, острого ИМ.
  • Неселективные b-блокаторы обладают более выраженными кар- диопротективными свойствами: в контролируемых РКИ было показано, что карведилол, пропранолол и тимолол снижают уровень общей смертности и смертность от кардиологических причин.
  • Поэтому у больных с острым ИМ и постинфарктной СН карведилол должен заменить широко используемый метопролол.

Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА)

ВСА означает частичную агонистическую активность, первичными аго­нистами являются адреналин и изопротеренол. К b-блокаторам, проявляю­щим также свойства агонистов (т.е. как стимулирующие, так и блокирующие b-рецепторы), относятся пиндолол, алпренолол, ацебутолол, целипролол, картеолол, окспренолол и практолол. Последний препарат исключен из ме­дицинской практики вследствие того, что он вызывает глазослизистокожный синдром. b-блокаторы с ВСА немного реже вызывают брадикардию по срав­нению с препаратов без ВСА. На практике это является минимальным пре­имуществом при выборе b-блокатора. Частота сердечных сокращений при этом в покое может только слегка снижаться или оставаться неизменной; у больных стенокардией низкая частота сердечных сокращений ведет к более редкому возникновению болей при физической активности.

ДП в покое значительно не снижается. Поэтому потребление мио­кардом кислорода в покое обычно не снижается при использовании b-бло­каторов с ВСА. Следовательно, они не имеют преимуществ при стенокар­дии в покое или при небольших физических нагрузках; в особенности они не несут положительного кардиопротективного эффекта. ВСА (3-блокаторов вызывает побочные эффекты со стороны порога фибрилляции желудочков (ФЖ) /22/. Ацебутолол со слабой ВСА, однако, показал снижение частоты смертности от кардиологических причин. Поскольку они ограничивают уровень тахикардии при физических нагрузках, эти препараты играют ми­нимальную роль в лечении больных с относительно низкой частотой сер­дечных сокращений в покое (50-60 в 1 мин) и больных, для которых бради­кардия может быть неприемлемой. Даже в этой подгруппе важно исключать больных с синдромом слабости синусового узла, поскольку в этом случае противопоказаны все b-блокаторы. При использовании препаратов с ВСА секреция ренина может оставаться неизменной или даже повышаться. Мо­жет увеличиваться задержка натрия и воды, что вызывает появление отеков.

Это благоприятное свойство b-блокаторов у постинфарктных больных было еще раз подтверждено в исследовании ВНАТ (Beta- Blocker Heart attack Trial) /31/. В этом рандомизированном клини­ческом исследовании 16 400 постинфарктных больных было разде­лено на две группы: принимающих пропранолол и принимающих плацебо. Спустя 2 года было выявлено снижение уровня смертно­сти на 26% в группе больных, получающих пропранолол /31/.

В нескольких клинических исследованиях было установлено сниже­ние уровня фатальных аритмий и увеличение порога ФЖ, а также улучшение течения постоянных доброкачественных форм желудоч­ковых и наджелудочковых аритмий.

  • Снижение частоты и силы сокращений миокарда приводит к сни­жению потребности миокарда в кислороде и также уменьшает ско­рость роста давления в аорте, что важно для профилактики и лече­ния расслоений аорты. b-блокада эффективно замедляет скорость расширения аорты и снижает риск развития аортальных осложне­ний у больных синдромом Марфана /32/.
  • Снижение сердечного выброса уменьшает гидравлическое давление на стенку артерий, что является чрезвычайно важным на участке об­разования атером. С помощью этого механизма действия снижается частота разрыва бляшек и, таким образом, обеспечивается защита пациента от тромбоза коронарных артерий и инфаркта /31/.
  • b-блокаторы способны предотвращать раннюю утреннюю агрега­цию тромбоцитов, вызванную выбросом катехоламинов, и могут снижать вероятность развития острого ИМ в утренние часы /33/.
  • Вариабельность низкой частоты сердечных сокращений является предиктором смертности у постинфарктных больных /34, 35/. Ме­топролол и атенолол благоприятно влияют на этот показатель /36/.

Благоприятным эффектом в отношении частоты внезапной смерти обладают только те b-блокаторы, которые снижают частоту сердечных со­кращений /37, 38/. b-блокаторы с выраженной ВСА (например, пиндолол), не вызывающие брадикардию в покое, не снижают частоту внезапной смерти и уровень общей смертности. Ацебутолол с небольшой ВСА, однако, снижает уровень общей смертности на 48% и смертности от кардиологических причин на 58% у постинфарктных больных /39/.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры