Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Видео
-
Диетология
-
book
-
Детская и подростковая психология
- Эпилепсия
Детская эпилепсия отличается от эпилепсии у взрослых большей атипичностью и абортивностыо припадков, большей частотой локальных акцентов в структуре припадков и их полиморфностью. Кроме того, у детей чаще, чем у взрослых, может наступать эпилептический статус, когда припадки следуют один за другим без прояснения сознания между ними. С.С. Мнухин описал у детей форму эпилепсии, протекающую только в виде статусов, и объяснял особенности их клинического оформления (подкорковый характер приступов с выраженной гипертермической компонентой, склонность к периодичности и сезонности) патологией ги- поталамических структур.
Практически только у детей бывают автоматизмы в форме «ночных страхов», снохождений и сноговорений. При ночных страхах ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает, беспокоится, нередко делает оборонительные движения, лицо выражает страх, сознание глубоко нарушено, не узнает окружающих, контакт с ним невозможен. Длительность приступа несколько минут, после чего ребенок засыпает и наутро о случившемся не помнит.
При снохождениях и сноговорениях дети встают с постели, ходят по комнате, перебирают вещи, убирают постель, иногда выходят на улицу. Длительность обычно несколько минут, редко дольше. Если пароксизм длится часами, то эго уже психический эквивалент в форме транса.
К вопросу о «лунатизме». В одних случаях сомнамбулизм — невротическое снохождение, в других — это эпилептический автоматизм, при котором ребенок среди сна внезапно встает, на фоне глубокого нарушения сознания совершает ряд сложных действий и через несколько минут (редко дольше) ложится спать в любом месте. Разбудить его во время приступа невозможно. В отличие от невротических снохождений, эпилептический сомнамбулизм более элементарен и стереотипен, не связан с яркими сновидениями или дневными впечатлениями. При нем возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Если нет других эпилептических симптомов, то диагностика трудна. Отличие эпилептических снохождений от невротических еще и в том, что первые могут быть и при дневном сне, ЭЭГ характерна для эпилепсии, противоэпилептическое лечение дает хороший эффект.
Психомоторные припадки или эпилептические автоматизмы. Общими для взрослых и детей являются «оральные автоматизмы» — причмокивающие или облизывающие движения на фоне помраченного сознания, а кроме того, автоматизмы с различной степени сложности движениями, сочетающимися со страхом, отрывочными галлюцинациями, произнесением отдельных слов или невнятным бормотанием; иногда могут быть довольно сложные действия — больной раздевается, рвет бумаги, перекладывает их и т.д. К психомоторным относят и так называемые ротаторные приступы, во время которых больной совершает вращения вокруг вертикальной оси тела.
Психосенсорные припадки выражаются в нарушениях ощущения и восприятия собственного тела и окружающего: тело ощущается невесомым, части его воспринимаются искаженно. Эти припадки нередко сопровождаются страхом, двигательным беспокойством оборонительного или ориентировочного характера. Иногда может быть ощущение покалывания, мельтешения перед одним глазом. Психосенсорные припадки возникают при очагах в височной, теменной, затылочной областях.
Психические эквиваленты — состояния, заменяющие судорожный припадок, в виде пароксизмальных расстройств настроения (дисфория, экстаз) и сознания (делирий, сумеречное расстройство). В школьном возрасте наблюдаются пароксизмы сумеречных состояний, во время которых больной бросается бежать, бежит некоторое время, а затем приходит в себя. Это так называемые фуги. Длительные сумеречные состояния, во время которых больной преодолевает большие расстояния, называются трансами. Иногда они не очень продолжительны — больные проходят мимо своего дома, проезжают нужную остановку. К бессудорожным пароксизмам относят «особые» (М.О. Гуревич) и сновидные {«dream states» Дж. Джексона) состояния с фантастическими грезоподобными переживаниями. Они отличаются от пароксизмов с сумеречным расстройством сознания отсутствием полной амнезии периода помрачения сознания. Больной амнезирует лишь окружающую обстановку, а грезоподобные переживания сохраняются в памяти. Психические эквиваленты могут быть в виде дисфорий с тоскливо-злобным аффектом с агрессией и аутоагрессией (прижигают кожу сигаретой, царапают себя). Могут быть пароксизмальные депрессии, отличающиеся от циклотимических внезапностью начала и конца. Они могут сопровождаться импульсивными влечениями к алкоголю, поджогам, бродяжничеству. Реже наблюдается аффект в виде экстатического состояния с переживанием восторга, блаженства.
Эпилепсия — нервно-психическое заболевание, которое проявляется повторными приступами расстройств сознания или витальной эмоциональности с судорогами или без них, имеет прогредиентное течение и приводит к нарастающим изменениям личности или специфическому эпилептическому слабоумию.
Самым известным проявлением эпилепсии как у взрослых, так и у детей являются припадки, для которых характерны внезапность начала и окончания, выключение или изменение сознания, кратковременность, повторяемость, стереотипность.
Любая классификация приблизительна и не может охватить богатство и разнообразие реальной действительности, и чем строже следовать классификационной схеме, тем скорее за ее рамками останется множество «атипичных» случаев. Припадочные состояния у детей можно условно разделить на две группы: встречающиеся и у взрослых, но с особенностями, присущими детскому возрасту, и характерные почти исключительно для детей и подростков в определенные возрастные периоды. Не следуя какому- либо конкретному принципу (этиопатогенетическому, клиническому, возрастному, электрографическому и т.п.), а исключительно для простоты и удобства в первой группе можно выделить судорожные и бессудорожные формы. Судорожные — grand mal, абортивный тонический, абортивный клонический, джексоновский моторный, адверсив- ный. Бессудорожные — абортивная аура, малый припадок, эпилептический автоматизм (психомоторный, психосенсорный), психический эквивалент (расстройства сознания, настроения), джексоновский сенсорный.
Картина генерализованного судорожного приступа (большой, grand mal) хорошо описана в руководствах по психиатрии и неврологии. Детям свойственна относительно большая выраженность и продолжительность тонической фазы. Кроме того, особенно в раннем возрасте, припадок в целом может быть дольше, чем у более старших, и судороги не всегда симметричны. В ряде случаев у одного и того же больного преобладают то справа, то слева.
Абортивные (прерванные, неполные, незавершенные) припадки часто наблюдаются у лете# в начале болезни. Нередко в процессе лечения большие судорожные припадки трансформируются в абортивные, что считается признаком положительной динамики. При абортивных припадках одна из фаз не выражена, иногда судороги не генерализуются (ограничиваются мимической мускулатурой, мышцами шеи, рук).
Джексоновские припадки (моторные) — следствие эпилептического разряда в двигательной коре одного из полушарий. При типичном джексоновском припадке — клонические судороги. Начинаются они, в зависимости от локализации очага в правой или левой передней центральной извилине, с судорог в той или иной области конечности (пальцы руки, ноги), лицевой мускулатуры справа или слева и с развитием припадка могут распространяться, вовлекая другие двигательные области коры. Если судороги носят местный характер, то сознание сохраняется. Джексоновский припадок у детей может проявляться не клонической, а тонической судорогой, охватывающей конечность или половину тела, но чаще мы видим у детей лишь джексоновское начало, а в связи со склонностью детского мозга к иррадиации возбуждения джексоновский припадок обычно генерализуется в grand mal.
Одной из форм частичных судорожных припадков являются адверсивные: поворот в ту или другую сторону головы и, обычно, глазных яблок. Иногда адверсией охватывается все туловище. Часто адверсия переходит в общий припадок. Адверсивные припадки возникают при очаге в премотор- ной зоне лобной коры противоположного полушария.
Среди бессудорожных форм следует отметить малый припадок (petit mat), который выражается во внезапной кратковременной утрате сознания без нарушения статики и практически без двигательной компоненты (могут быть лишь минимальные подергивания мимических мышц). Именно так описывал малые приступы В. Говере. При малых припадках эпилептический очаг в верхних отделах ствола в системе нейронов, симметрично соединяющихся с обоими полушариями мозга в центрэнцефалической системе. В. Леннокс и Д. Янц относят к малым и пропульсивные, и миоклонические, и ретропульсивные, то есть припадки разной природы, объединенные признаком «бессудорожно- сти». А. Крайндлер включает в понятие «малые припадки» все пароксизмальные явления с внезапными расстройствами сознания и причисляет к малым также психомоторные и психосенсорные приступы. Вряд ли это целесообразно, поскольку получается, что всё, что не большое — то малое. Это не способствует единому представлению о клинике малых припадков.
