Напишите нам

Поиск по сайту

Выпот в полость перикарда (связанный с инфекцией или асептичес­кого характера) может происходить с различной скоростью. При быстром накоплении жидкости даже небольшой ее объем может привести к зна­чительному повышению внутриперикардиального давления и нарушению диастолической функции сердца и снижению сердечного выброса (там­понада сердца).

Диагностические признаки экссудатиеного перикардита

Данные обследования

Выявляемые изменения

Жалобы 

•     боль в области сердца (тупая, чувство тяжести в области сердца)

•   одышка при физической нагрузке (уменьшается в положении сидя при накло­не туловища вперед)

•   сухой кашель, дисфагия (давление экссудата на трахею и бронхи, диафрагмальный нерв)

бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз; вынужденное сидячее положение больного с наклоном туловища вперед и сведенными плечами набухание и пульсация яремных вен, положительный венный пульс (при сдав-лении верхней полой вены экссудатом - уменьшение пульсации, увеличение наполнения вен шеи на вдохе)

парадоксальный пульс и снижение АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. (признак тампонады сердца)

уменьшение и исчезновение верхушечного толчка, исчезновение пульсации в эпигастральной области, расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца (по мере накопления эксудата)

исчезновение шума трения перикарда (даже при небольшом объеме экссуда­та, при этом тоны сердца могут оставаться звучными) ослабление тонов сердца (при значительном накоплении эксудата) развитие правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия (край печени плотный, безболезненный, закругленный), отеки, асцит, пульсация яремных вен, повышение ЦВД

признаки воспаления: субфебрильная температура (например, туберкулез­ный П.), лихорадка (П. вирусной, бактериальной этиологии)

 

ЭКГ

 

конкордантный подъем сегмента ST и точки J во всех (кроме aVR и    или в большинстве стандартных и грудных отведений, депрессия сегмента PR при немассивном выпоте; зубец Т может быть усилен или инвертирован (при возвращении ST к изолинии)

уменьшение вольтажа, альтернация QRS, различные нарушения ритма, в т.ч. тяжелые желудочковые аритмии при массивном выпоте

R-графия

расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной (типа «дом с трубой»), шаровидная форма тени сердца бывает при свежем и нарас­тающем объеме выпота;

ослабление пульсации контуров сердца (пульсация аорты остается четкой) зубчатость контуров сердца (из-за образования спаек) свидетельствует о рецидивирующем течении П.

ЭхоКГ

 

обнаружение эхо-свободного пространства в области задней стенки левого желудочка (при небольшом объеме выпота), а также задней стенки левого предсердия, верхушки сердца и передней стенки

нарушение движения свободных стенок сердца, межжелудочковой перегородки и створок митрального клапана в зависимости от фаз дыхания (признаки угрозы тампонады)

Поражение сердца может проявляться рестриктивной или дилатационной кардиомиопатией. Повреждение межжелудочковой перегород­ки затрагивает и проводящие пути, что приводит к тяжелым нарушениям АВ- и внутрижелудочковой проводимости. Характерным для саркоидоза сердца является развитие внезапной смерти, аритмий и нарушений про­водимости. Аритмии (чаще желудочковые экстрасистолы и тахикардия, реже мерцание и трепетание предсердий) у больных саркоидозом сердца наблюдаются в 50% случаев. Частота развития полной поперечной бло­кады составляет 23-33%.

Самым типичным симптомом поражения сердца при СКВ явля­ется перикардиальная боль. Отмечается также выпот в полость перикар­да. Волчаночный миокардит проявляется аритмиями и сердечной недо­статочностью. Среди клапанных поражений описываются митральные, аортальные и трикуспидальные пороки со стенозом и недостаточностью.

Клинические проявления СКВ при поражении других органов и сис­тем многообразны. Из общих симптомов часто наблюдаются утомляе­мость, слабость, лихорадка, отсутствие аппетита, тошнота, снижение веса. Почти у всех больных отмечаются миалгия и артралгии, у боль­шинства развивается артрит. Поражения кожи характеризуются сыпью в виде «бабочки», охватывающей молярные области лица, и дискоидной волчанкой (при этих изменениях характерно наличие фоточувствитель­ность кожи), появлением очагов облысения на волосистой части головы. Возникновение узелков, язвочек, некрозов кожи конечностей связывают с васкулитом.

Лабораторные изменения:

  • в крови ускорение СОЭ, часто лейкопения, лимфопения, анемия  (вторичная, гемолитическая), реже тромбоцитопения
  • Выявление антинуклеарных антител в анализах мочи - гематурия, цилиндрурия, протеинурия (при поражении почек)
  • Антинуклеарные антитела могут обнаруживаться также при острых вирусных инфекциях и хрони­ческих воспалениях. Положится ьная реакция на антитела лишь подтверждает диагноз СКВ, при от­рицательном результате этот диагноз маловероятен.

Поражаться могут все оболочки сердца, но чаще — миокард с развитием в нем фиброза и очаговых некрозов. Нередко первым клини­ческим проявлением является синдром Рейно. Поражение сердца час­то клинически не выражено, хотя могут наблюдаться нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, аритмии. В ряде случаев вследствие диффузного кардиофиброза развивается кардиопатия и левожелудочковая сердечная недостаточность. Может наблюдаться острый или хрони­ческий перикардит, иногда с развитием тампонады сердца.

Диагностика поражения сердца при системной склеродермии

Данные обследования

Выявляемые изменения

Жалобы

•  онемение, похолодание, побледнение и посинение пальцев рук, ног,ушных раковин (синдром Рейно)

•  болезненность, припухлость и тугоподвижность пальцев рук и коленей

•  частое срыгивание, ощущение тяжести и боли в эпигастрии или за грудиной (поражение, гипокинезия пищевода), вздутие живота, боли в нем (поражение тонкого кишечника), запоры, кишечная непроходимость (поражение толстого кишечника)

•  сухой кашель, одышка (сердечная и дыхательная недостаточ­ность, выпотной перикардит)

•  боль или неприятные ощущения в области сердца (нарушения микроциркуляции, вазоспазм, перикардит, поражение пищево­да), сердцебиение (при нарушениях ритма)

•  головокружение, обмороки (обычно являются следствием тяжелых аритмий, нарушений проводимости сердца или обус­ловлены правожелудочковой недостаточностью).

Данные физикального исследования

•   побледнение, посинение, покраснение пальцев рук, ног, уш­ных раковин во время вазоспазма (синдром Рейно)

•     припухлость пальцев рук и кистей (на ранней стадии)

•   толстая, сухая, грубая кожа, тесно спаянная с подлежащими тканями (кожные проявления постепенно распространяются по телу, часто остаются непораженными нижние конечности), фиксированные сгибательные контрактуры; пигментация кожи, появление участков депигментации и телеангиэктати-ческой сеточки, потеря волос; изъязвления на кончиках паль­цев и над костными выступами, воспаление; кальциноз кожи

•   крепитация, определяемая над суставами при движении, особенно над коленными (в поздних стадиях)

•     мышечная слабость (острый миозит, миопатия)

Лабораторные измене­ния

•     повышенное СОЭ

•   анемия (гипорегенераторная,железодефицитная, В12- и фоли-еводефицитная, гемолитическая)

•   гипергаммаглобулинемия, преимущественно повышение уров­ня IgG (примерно у 50% больных)

•     ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела

ЭКГ

изменения конечной части желудочкового комплекса, очаго­вые изменения обусловленные развитием фиброза и некроза миокарда, нарушения АВ- и внутрижелудочковой проводимости, аритмии; признаки гипертрофии левого желудочка, легочного сердца.

R-графия

•   расширение пищевода, снижение амплитуды или полное отсутствие перистальтических волн в нижних двух третях пищевода; дилатация, атония и замедление опорожнения желудка (при поражении этих отделов ЖКТ)

•   нарушение подвижности грудной клетки (вследствие пора­жения кожи над ней); линейные дисковидные ателектазы, «крапчатые легкие» или «сотовые легкие»

•   другие изменения легких, обусловленные интестициальным фиброзом, инфекцией, перикардитом.

ЭхоКГ

регионарные нарушения сократимости левого желудочка при двухмерной эхокардиографии во время холодовой пробы.

Сцинтиграфия миокарда

преходящие дефекты накопления таллия-201 во время холодо­вой пробы.

Перикардит (П.) — это воспаление (инфекционное или асепти­ческое) соединительнотканной оболочки сердца — перикарда, сопровож­дающееся отложением фибрина на его листках и выпотом воспалитель­ного эксудата в полость перикарда. Жидкость в полости перикарда может быть и не воспалительного характера (кровь, транссудат). Наиболее час­той причиной острого перикардита является вирусная инфекция (вирусы ECHO, Коксаки и др.), что характерно и для идиопатического П.

Острый фибринозный (сухой) перикардит

Сухой П. нередко является первой фазой развития экссудативно-рЩерикардита. Типичными симптомами для сухого П. являются боль в грудной клетке, лихорадка, шум трения перикарда.

Диагностические признаки фибринозного перикардита

1    Данные обследования

Выявляемые изменения

Жалобы

Лихорадка, боль в груди. Боль обычно выраженная, острая, локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, может иррадиировать в шею, левую лопатку, эпигастрий; усиливается на вдохе и уменьшается в положении сидя при наклоне тела вперед. Боль может быть разной по интенсивности. Она заметно уменьшается и становится менее острой при накоплении жидкости в перикарде. В отличие от боли, обусловленной острой ишемией миокарда, при остром П. она обычно длительная, зависит от положения тела, дыхания, и не купируется приемом нитроглицерина.

Данные физикаль-ного исследова­ния

Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ; положение больного может быть вынужденным с наклоном туловища вперед; пульс частый, слабый, иногда аритмичный, АД снижено; при аускультации выслушивается (непостоянно) грубый шум трения перикарда обычно на ограниченном участке в области сердца, чаще в области левого края грудины, в нижней ее части; он лучше выслушивается на выдохе, при наклоне больного вперед или в положении на левом боку, усиливается при нажатии стетоскопом на прекордиальную область. При накоплении жидкости в перикарде шум трения исчезает.

ЭКГ

Изменения имеются часто, но не всегда.

В типичных случаях отмечаются: 1) куполообразный конкордантный подъем сегмента ST и точки J во всех (кроме aVR и VI) или в большинстве отве­дений (стандартных и грудных), а также 2) депрессия сегмента PR. Зубец Т может быть усилен. Наблюдаются также уменьшение амплитуды зубца R, инверсия зубца Т. Диагностируются различные нарушения ритма, чаще суправентрикулярные.

Отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q важно при дифференциальной диагностике с ИМ (смотри также на стр 192).

Лабораторные изменения

Имеются изменения в анализах крови и биохимии, соответствующие основному заболеванию (например, вирусной инфекции, аллергии и др.), преходящее увеличение «кардиоспецифичных» ферментов (МВ-КФК, ЛДГ1-2), а также АсАТ и АлАТ.




Тесты для врачей

Наши партнеры