О трудностях и ошибках в реорганизации 2-х служб догоспитального этапа: станций скорой медицинской помощи и поликлинической службы – «неотложной медицинской помощи»

Служба срочной внебольничной помощи населению РФ, являясь единой, в настоящее время (за некоторыми исключениями) – представлена станциями и отделениями «скорой медицинской помощи», поскольку «пункты медицинской помощи на дому» при поликлиниках (ППНД), определенные (как и их название) приказом МЗ СССР № 404 от 20 мая 1988 г.(до сих пор не отмененного), упразднены в начале 90-х годов XX столетия. Данное обстоятельство, а также неэффективная профилактическая работа участковых врачей поликлиник с группой хронических больных, утрата прежних традиций систематического взаимодействия поликлиник и станций СМП, привели к тому, что служба СМП, являясь одним из дорогостоящих разделов здравоохранения, в условиях ограниченного финансирования вынуждена выполнять несвойственные ей функции.

Отмечается рост обращаемости населения на ССМП в среднем по РФ (на 1000 жителей): 362,6-371,3; (2001-2003 гг.); при рекомендуемом нормативе 320. Близкая к общероссийской тенденция наблюдается в Свердловской области (371,2-382,9) и г.Екатеринбурге (243,8-271,5). Причем, удельный вес необоснованных («непрофильных») вызовов от всего объема нагрузки бригад СМП колеблется (по данным разных авторов) от 20% до 50%; в г.Екатеринбурге – до 25% -при неадекватном показателе обеспеченности бригадами СМП: (0,63 на 10 000 населения). Все это привело к увеличению времени ожидания бригад СМП пациентами с 12,5 мин. до 17,4 мин.

Проблема взаимодействия станции СМП и поликлиник на основе разделения функций между ними – одна из самых сложных, хотя и старых, кардинальных проблем здравоохранения, требующих неотложного решения в данный период реформирования отрасли. Неоднократные попытки решить ее (4 за последние 50 лет) : каждый раз оканчивались неудачей.

Трудности заключаются в том, что, во-первых, само понятие «неотложная медицинская помощь» до сих пор четко не очерчено в здравоохранении; во-вторых, среди организаторов здравоохранения, руководителей станций СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений существует противоречивое представление об организационных принципах построения модели этих служб и распределении функций между ними.

Предварительным условием рационального решения данного вопроса является анализ структуры обращаемости больных за скорой медицинской помощью. По данным наших исследований (1995 г., 2000 г. и 2005 г.– совместно с А.Б.Блохиным с соавт.) в структуре обращаемости на ССМП выявляется 3 основных потока:

• 1-й поток - вызовы к больным с жизнеопасными состояниями, обусловленными внезапными заболеваниями или обострением хронических болезней и несчастными случаями, на улицу или в общественные места (17-15%);
• 2-й поток – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями на дом (63-45%);
• 3-й поток - к больным с хроническими заболеваниями вне обострений или с обострениями нежизнеопасного характера, к больным с высокой температурой тела без осложнений (20-40%) – «непрофильные вызовы».

Обращает на себя внимание, что из трех потоков первые два объединяет необходимость срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции службы СМП независимо от места происшествия. Оказание помощи больным 3-го потока – не относящимся к «экстренным», - прерогатива поликлиник. Именно здесь и кроются причины неоправданного увеличения объема работы службы СМП.

Представленная информация позволяет сформулировать 2 основополагающих принципа применительно к организации учреждений внебольничной службы срочной медицинской помощи (и распределению функций между ними):

1-й организационный принцип – «по месту происшествия, случая» (улица, квартира);

2-й организационный принцип – «по определению тяжести повода» (независимо от места происшествия), который получил наибольшее распространение при выборе методов организации (и реорганизации) служб медицинской помощи догоспитального этапа.

Таким образом, в основе неудач реформаторов служб скорой и «неотложной» помощи лежат 2 ошибки.

Первая ошибка – терминологическая, т.к. не принимается во внимание тождественность терминов «скорая», «неотложная», «экстренная» медицинская помощь. Ибо все они обозначают – «спешность», «срочность» («Толковый словарь», С.И.Ожегов, М., 1953; «Тезаурус», Ю.М.Комаров, А.В.Короткова, М., 1997). Игнорируются исторические обстоятельства появления термина «неотложная помощь», когда в 20-х годах XX столетия наряду со станциями СМП, в силу их маломощности, была создана параллельная служба в виде «пунктов неотложной помощи» при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин «неотложная помощь» был введен как условное обозначение новой службы для отличия ее от службы СМП. После передачи в 30-40 годах всей (уличной и квартирной) экстренной медицинской помощи станциям СМП, упразднения таковой при поликлиниках и организации для больных с заболеваниями, не представляющими опасности для жизни, «пунктов медицинской помощи на дому» за ними закрепилось прежнее название «неотложка». Хотя оно уже не соответствовало совсем иным функциям вновь организованной поликлинической службы срочной помощи.

Вторая ошибка – методологическая: к разделению функций между службами скорой и неотложной помощи подходят не с позиций тяжести повода к вызову, а с позиций определения места происшествия (улица, квартира) с введением и категории срочности выезда: улица - до 4 мин, квартира – до 15 мин. Такое смещение акцентов противоречит задачам службы СМП и критериям экономичности отрасли, а также, в этой части, и приказу МЗ России № 100 (1999 г.). В документе оказание скорой медицинской помощи при состояниях, опасных для жизни, вне зависимости от места происшествия отнесено к основной функции службы СМП.

Очевидно, что такой подход и должен стать приоритетным для обоснования разделения функций между службой СМП и поликлиническими учреждениями на основе восстановления пунктов медицинской помощи на дому (ППНД). Это полностью соответствует и приказу МЗ СССП № 404 (1988 г.), в котором внесена ясность и в терминологию: название «неотложная медицинская помощь» было изъято из номенклатуры СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Примечание. Данное обстоятельство было учтено при определении названия и содержания этого вида срочной внебольничной помощи в «Словаре терминов службы скорой медицинской помощи» (2-е издание В.А. Фиалко, Екатеринбург,2005 г.)

Реорганизация службы срочной внебольничной помощи такого характера позволит значительно уменьшить непрофильную обращаемость на ССМП и снизить стоимость вызова бригады СМП, определенной программой государственных гарантий 2002 года: 408,1 руб. (бригада СМП), 168,9 руб. (бригада ППНД).

Далее читайте продолжение. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в Свердловской области и в г. Екатеринбурге.

Назад в раздел

Добавить комментарий