Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития

Повсеместное возрождение интереса к скорой медицинской помощи на протяжении ближайших 5-ти лет как со стороны организаторов здравоохранения, так и клиницистов, связанных с ургентной медициной, обусловлено обостренной потребностью преобразований службы СМП в современных условиях. Это второй «ренессанс» за последние 45 лет (первый имел место в конце 50-х годов XX столетия и длился 10 лет). Преобразования в системе СМП немыслимы без параллельного совершенствования организации двух этапов оказания экстренной медицинской помощи: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их преемственной и взаимотерпимой работы.

В настоящей работе проанализированы не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые тенденции, влияющие (одни напрямую, другие подспудно) на формирование эффективного взаимодействия двух основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП), как специализированной, так и неспециализированной.

Подведены итоги I периода реформы СМП, начатой в 1999 г. и более всего коснувшейся ДГЭ. Определены основные позиции и направления дальнейшего развития службы ЭМП, нашедшие отражение в решениях четырех всероссийских конференций СМП (2000-2003) и в Решении Коллегии МЗ РФ от 24.12.2002 г. Выдвинута концепция об экстренной медицинской помощи как «едином специфическом организационно-технологическом комплексе», включающем в себя два этапа: догоспитальный и госпитальный. Наметились и основные тенденции развития двухэтапной системы оказания СМП.

Положительные тенденции: сближение двух этапов и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических задач на основе обобщения опыта; разработка новой концепции «больницы скорой медицинской помощи» (БСМП) с учетом прошлых ошибок; концентрация в специализированных центрах ЭМП больных с тяжелой ургентной патологией; организация управления потоками госпитализации больных в неотложном порядке; возврат к неотложной профилактике на ДГЭ.

Из отрицательных тенденций заслуживают внимания три взаимосвязанных явления: увеличение частоты вызовов фельдшеров на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме (по данным разных авторов с 10% до 30% и 50% в крупных городах); возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям в 3 раза и увеличение нагрузки на медперсонал приемных отделений БСМП, причем за счет гипердиагностики: в 25-32% случаев (при хирургических заболеваниях) и в 12-14% случаев у больных терапевтического профиля. В то же время, по нашим данным, прослеживается и другая тенденция: увеличение количества выездов на повторные вызова к пациентам, получившим отказ в госпитализации, и повторная их доставка в те же стационары (в 63,8% случаев).

Среди факторов, препятствующих эффективному взаимодействию двух основных структур ЭМП, помимо финансово-экономических трудностей и организационных помех, выделяется приверженность к некоторым предрассудкам.

Одним из таких живучих предрассудков является так называемый «доминантный синдром» (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) госпитального этапа и вторичность (второстепенность) догоспитального звена.

Исторически ДС обусловлен тем, что первая станция СМП (1881 г., Вена) появилась на много веков позднее, чем первые больницы. Таким образом, историческое и хронологическое первенство принадлежит госпитальному этапу (что является «питательной средой» для чувства превосходства).

Не исключено, что здесь кроются причины до сих пор неразрешенных проблем двухэтапной системы СМП, не изученность особенностей экстренной медицинской помощи (ЭМП) на ДГЭ и ошибки в реорганизации, допущенные ранее (многократная реорганизация «неотложной» помощи, объединение станций и больниц СМП в крупных городах и др.).

Несостоятельность и вредность предрассудка стала очевидной, когда устоявшуюся традицию «первичности» стационарного звена нарушил проф. Б.П. Кушелевский. Начав реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда, он впервые в мировой практике выдвинул идею создания специализированных кардиологических бригад на ДГЭ (1956), организованных в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в 1958 г., в Свердловске в 1960 г., в Москве в 1961 г., а затем и в других промышленных центрах.

Так был создан прецедент двухэтапной преемственной системы специализированной ЭМП. По этой схеме: вначале специализированные бригады СМП, а затем специализированные отделения стационара, ставшей классической, в Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные центры ЭМП.

В настоящее время в Екатеринбурге функционирует двухэтапная система ЭМП (как специализированная, так и неспециализированная) со следующей структурой. Догоспитальный этап: выездные бригады – 81, из них 19 специализированных. Госпитальный этап: многопрофильные стационары – 12, из них 5 детских и 7 «взрослых», выполняющих роль БСМП.

Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, осуществляется в 17 центров (из них 3 детских). В 2002 г. удельный вес больных, доставляемых в стационары бригадами СМП, составил 36,7% от общего количество вызовов (без перевозок). В специализированных центрах СМП сосредоточено от 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией. Управление потоками госпитализации с 1985 г. осуществляет бюро госпитализации СМП. Накоплен опыт взаимодействия станции СМП не только с госпитальной базой и поликлиниками, но и с научно-клиническими учреждениями и некоторыми промышленными предприятиями, выпускающими медицинскую аппаратуру (при координирующей роли кафедры токсикологии и СМП УГМА), что приобрело форму своеобразного научно-практического и организационно методического объединения.

Таким образом, анализ наметившихся преобразований СМП и опыта оказания ЭМП в Екатеринбурге свидетельствует о перспективности выбранного направления.

Назад в раздел

Добавить комментарий