Напишите нам

Поиск по сайту

На поверхности каждого тромбоцита присутствует около 75 ООО гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa. Антагонисты этих рецепторов блокируют финальных этап агрегации тромбоцитов — присоединение фибриногена к гликопротеиновым рецепторам. Блокада этих рецепторов предотвращает агрега­цию тромбоцитов, вызываемую тромбином, тромбоксаном А2, АДФ, колла­геном и катехоламинами, а также активацию тромбоцитов при повреждении стенки. Свойства антитромбоцитарных препаратов приведены в табл. 19.3. Тромбоциты могут активироваться при содействии целого ряда агонистов (тромбин, адреналин, коллаген, тромбоксан, серотонин, АДФ, фактор Вил- лебранда и т. д.) с помощью различных сигнальных путей активации рецепто­ров /32/. Агрегация тромбоцитов и необходимость формирования большого количества связей в белом тромбе требует активации финального пути, опос­редованного с помощью гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa-рецепторов, связы­вающих фибриноген, а при повреждении сосудов — и фактор Виллебранда. Необходимо учитывать, что тромбоциты могут активироваться с помощью многих механизмов, но агрегация происходит с помощью единственного пути — активации ГП Ilb/IIIa-рецепторов.

Ori Ben-Yehuda  подчеркнул, что, несмотря на рекомендации Американского кардиологического колледжа/Американской ас­социации сердца (АСС/АНА), использование блокаторов тромбоцитарных рецепторов ГП  IIb/IIIa у больных NSTEMI составляет только около 20% ввиду существенного риска развития кровотече­ний и отсутствия данных о времени начала терапии. К тому же в бу­дущем развитие применения блокаторов тромбоцитарных рецепто­ров  IIb/IIIa будет замедлено вследствие увеличения использования клопидогреля в качестве альтернативного антитромбоцитарного фактора с доказанной эффективностью, а также развития прямых ингибиторов тромбина, включая бивалирудин и фондапаринукс, которые снижают риск развития кровотечений /34/. Блокаторы ГП рецепторов увеличивают время кровотечения и могут приводить к развитию кровотечений из слизистых и в местах инъекций, осо­бенно у больных, получающих гепарин. Повышение частоты крово­течений и необходимости гемотрансфузий являются существенным недостатком.

Блокаторы тромбоцитарных ГП рецепторов, применяемые внутривен­но, представлены абциксимабом, тирофибаном и эптифибатидом.

При данной терапии необходимо назначение низкой дозы низкомоле­кулярных гепаринов, а также уделять внимание местам инъекций. Важно отметить, что абциксимаб «парализует» тромбоциты, присутствующие в ор­ганизме только в момент введения, но не воздействует на вновь образовавши­еся. Однако пероральные препараты обладают системным эффектом и по­этому могут быть выведены только с помощью гемодиализа. Это является существенным недостатком новых пероральных препаратов, которые в на­стоящее время проходят исследование. Клинические испытания не показали преимуществ использования пероральных препаратов /35/.

В исследовании SYMPHONY (Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-Acute Corana- ry Syndromes) было обнаружено, что сибрафибан не является более эффективным препаратом, чем аспирин, и приводит к увеличению смертности, в том числе внезапной смерти (30%) /35/.

Название препарата: Абциксимаб

Торговые наименования:  ReoPro

Доза: При планировании ЧКВ в течение ближайших суток

Назначьте в/в болюсно 0,25 мг/кг в течение как минимум 1 мин, затем сразу вводить в/в капельно со скоростью 0,125 мкгДкг х мин), продолжать 18-24 ч (максимально — 10 мкг/мин); завершить через 1 ч после ЧКВ. Период полураспада 10-30 мин

Во время инфузии абциксимаба необходимо поддерживать АЧТВ (ак­тивированное частичное тромбопластиновое время) на уровне 60-85 с с по­мощью приема аспирина в дозе 325 мг и в/в введения гепарина. Безопасность такой терапии была исследована только при комбинированном назначении гепарина и аспирина. В исследованиях CAPTURE (Chimeric 7ЕЗ Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina) /36/, EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications) /37/ и EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve Long-Term Outcome with Abciximab Glycoprotein IIb/IIIa Blockade) /38/ абциксимаб снижал частоту заболеваемости и смертности. Препарат ни­когда не назначался пациентам с ОКС, не подвергающимся ЧКВ. В исследо­вании GUSTO (Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries) не было отмечено эффективности препарата. Не­которые считают результаты этого исследования неожиданными, однако они не учитывают тот факт, что препарат использовался неправильно. Anderson с соавт. /40/ показали, что данный препарат спасает жизни, снижает смер­тность в популяции больных ОКС, которым требуется ЧКВ, при соблюдении правильных показаний.

Введение абциксимаба в лаборатории применяется для пациентов, ко­торые своевременно не получили ГП IIb/IIIa-блокаторы.

Блокаторы ГП IIb/IIIa остаются препаратами выбора у больных

STEMI, которым выполняется ЧКВ. (Лекарственная терапия долж­на назначаться до выполнения катеризации.)

В исследовании ESPRIT (Enhanced Supression of the platelet Ilb/IIIa receptors with Integrilin Therapy) /41/ было показано, что при введении эптифибатида в течение первых 48 ч относительный риск развития смер­ти, ИМ и необходимость экстренной реваскуляризации снижались на 40% (р = 0,0015). Исследование было закончено досрочно после того, как были об­работаны данные о 2064 пациентах, показавшие выраженную эффективность и безопасность эптифибатида. Доза препарата в исследовании составляла 180 мкг/кг в/в болюсно, после чего препарат назначался капельно со скоро­стью 2 мкгДкг х мин), а затем снова болюсно 180 мкг/кг через 10 мин по­сле первого введения. При исследовании препарата наблюдалась тенденция к увеличению риска развития кровотечений.В исследовании PURSUIT (In the Platelet Ilb/IIIa Underpinning the Re­ceptor for Suppression of Unstable Ischemia Trial) /42/ применение препара­та приводило к выраженным положительным результатам среди пациентов, подвергающихся ЧКВ в течение первых 72 ч (р - 0,01), однако без ЧКВ эф­фективности не наблюдалось в течение 30 дней применения .

Название препарата:

Эптифибатид

Торговые наименования:

Integrilin

Форма выпуска:

в/в болюсно перед ЧКВ

Доза:

  • В/в болюсно 180 мкг/кг как можно раньше после постановки диагноза
  • Продолжать длительное капельное введение со скоростью 2 мкгДкг х мин) до 20-24 ч после ЧКВ
  • При выполнении АКШ прекратить введение препарата перед операцией

Название препарата: Тирофибан

Торговые наименования: Aggrastat

Доза: Двухэтапное введение: 0,40 мкгДкг х мин) в течение 30 мин, затем 0,1 мкгДкг х мин) до 48-108 ч

период полураспада -2ч

При мета-анализе этих трех препаратов, использовавшихся, за исклю­чением абциксимаба, при ЧКВ в течение первых 24 ч, было показано отсут­ствие увеличения продолжительности жизни больных, не страдающих сахар­ным диабетом /43/.

В большинстве медицинских учреждений США средняя стоимость ле­чения больного с массой тела 75 кг абциксимабом составляет $1350, тирофибаном — $350. Такая разница в стоимости связана с различной эффектив­ностью этих двух препаратов, что и было доказано в исследовании TARGET (Do Terafibam and ReoPro Give Similar Efficacy Trial).

Пациенты в этом исследовании получали либо тирофибан, либо аб­циксимаб перед проведением ЧКВ или стентирования. Первичные конечные точки (смерть, нелетальные ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации в течение 30 дней) имели место у 7,6% пациентов из группы тирофибана по сравнению 6,0% из группы абциксимаба, что демонстрирует преимущест­во последнего (р = 0,038) /44/. Разница в частоте развития ИМ в группах ти­рофибана и абциксимаба оказалась значительной (6,9 и 5,4% соответственно; р = 0,04). Абциксимаб был эффективен вне зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, наличия или отсутствия профи­лактики клопидогрелем. В исследовании было показано, что тирофибан дает меньшую защиту от развития осложнений ИБС, чем абциксимаб /44/.

Механизмы антагонизма ГП IIb/IIIaa-рецепторов у тирофибана и аб­циксимаба значительно различаются, что может иметь свои проявления. Ти­рофибан представляет собой небольшую непептидную молекулу с коротким периодом полувыведения и обладает выраженным сродством к рецепторам ГП Ilb/IIIa. Абциксимаб является крупным моноклональным антителом, действующим против интегрина Р3, имеет длинный период полувыведения и способен связываться с рецепторами интегрина <хуРз (виронектин), при­сутствующими на эндотелиальных и гладкомышечных клетках, и лейкоци­тарными рецепторами интегрина «мРг* Таким образом, только абциксимаб обладает способностью влиять на взаимодействие тромбоцитов с эндотелиаль­ными клетками и лейкоцитами, что и было продемонстрировано в нескольких исследованиях /45-48/, при этом оба препарата эффективно блокируют вза­имодействие между тромбоцитами на финальном этапе агрегации.

Проведение исследования PRISM-PLUS (Platelet Receptor inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and symp­toms) было досрочно прекращено в группе пациентов, получавших тирофибан, ввиду значительного увеличения уровня смертности (4,6% против 1,1% для ге­парина) /49/. Частота развития осложнений в течение первых 6 месяцев тера­пии в группе больных, получавших комбинацию тирофибана с. гепарином, была незначительно ниже, чем в группе гепарина (12,3% против 15,3%;р = 0,06) /49/.

В исследовании TACTICS-TIMI18 (Treat Angina with Aggrastat and de­termine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) /50/ было про­ведено сравнение ранних инвазионных и консервативных методик у пациентов с нестабильным коронарным синдромом и получающих лечение ингибитором ГП IIb/IIIa тирофибаном. У больных ОКС без подъема ST было отмечено пре­восходство инвазионного лечения. Наибольшая эффективность наблюдалась среди пациентов с острым NSTEMI и повышением уровня тропонинов, при­чем положительный результат использования тирофибана имел место только среди больных ОКС, подвергшихся раннему инвазионному вмешательству (см. в главе 22 результаты инвазионных и консервативных стратегий терапии в исследовании TACTICS-TIMI 18 в зависимости от уровня тропонина).

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры