Напишите нам

Поиск по сайту

Другие бактерии и рекомендуемые антибиотики:

  •  Различные разновидности S. viridans, например Streptococcus mitis,
  • S.  anginosis, а также другие штаммы могут быть не выявлены, если не было выполнено быстрого посева на специальную среду для роста данных видов. Считается, что данные возбудители являются этио­логическим фактором некоторых эндокардитов без бактериально­го роста. В схему лечения, как и при энтерококковом эндокардите, входят ампициллин или пенициллин в сочетании с гентамицином на срок 4-6 недель.
  •  Эндокардиты, вызванные Я. щfluenza и Я. parainfluenzae, лучше все­го лечатся ампициллином в сочетании с гентамицином в/в в тече­ние 6 недель и более.
  •  P. aeruginosa: одной из возможных является комбинация тобрами- цина с карбенициллином.
  •  P. cepacia часто чувствительна к триметоприму-сульфаметоксазолу.
  •  Эндокардиты, вызванные Chlamydia psittaci, встречаются очень ред­ко. В терапию входят антибиотики тетрациклинового ряда. В одном описанном клиническом случае /5/ с успехом назначался доксици- клин внутрь в дозе 200 мг/сут. Часто оказывается необходима опе­рация по протезированию клапанов.
  •  Возбудитель лихорадки Ку плохо поддается лечению тетраци­клином. Рекомендовано назначение комбинации ко-тримоксазола и рифампицина, однако может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Правосторонние эндокардиты У в/в наркоманов эндокардиты в 63% случаев являются правосторонними и в 77% имеют стафилококковую, в 5% - стрептококковую и в 2% - энтерокок- ковую природу. Полимикробная этиология при отсутствии грибкового пораже­ния встречается в 8% случаев. В свою очередь, левосторонние ИЭ у наркоманов составляют около 37% всех эндокардитов и вызываются у 23% больных стафи­лококками, у 15% - стрептококками, менее чем у 24% - энтерококками, у 13% - грамотрицательной флорой и у 12% имеют грибковую этиологию. Увеличение частоты общей заболеваемости правосторонними эндокардитами связано имен­но с внутривенной наркоманией. Самым частым возбудителем является S. aureus, далее по частоте следует P. aeruginosa, затем стрептококки, Serratia marcescens, грамотрицательная флора и грибы рода Candida. Чаще всего поражается трех­створчатый клапан, иногда наблюдается поражение клапана легочной артерии. Врачи часто пропускают шум митральной регургитации, который усиливается с помощью глубокого вдоха и печеночно-яремного рефлюкса. Также маскиро­вать диагноз могут симптомы плевропневмонии.

Терапия: эмпирическая терапия проводится по вышеуказанным схемам и корректируется по результатам посевов крови и чувствительности возбудите­ля к антибиотикам. Определить необходимость хирургического вмешательства помогает ТПЭ /6/, выявляющая размер вегетаций (больше или меньше 1 см). Если вегетации имеют размер меньше 1 см, то проводится антибактериаль­ная терапия в течение 4-6 недель. Также консервативная терапия назначается в 2/3 случаев, когда размер вегетаций > 1 см. Однако если в этой группе больных лихорадка длится более 3 недель при отсутствии видимой причины (абсцесса, флебитов, приема неадекватной дозы антибиотиков /6/), то необходимо опера­тивное вмешательство.

Гентамицин и тобрамицин

Дозирование. Нагрузочная доза составляет 1,5-2 мг/кг, затем - 3-5 мг/кг/сут, введение осуществляется 3 раза в сутки.

концентрация до введения (остаточная) < 2 мкг/мл (2 мг/л) концентрация после введения (пиковая) <10 мкг/мл (10 мг/л)

Средний интервал между введениями составляет 8 ч и может изме­няться в зависимости от клиренса креатинина, пола, возраста, массы тела. Несмотря на применение номограмм, часто возникают ошибки при выборе дозы, в связи с чем рекомендуется определение сывороточной концентрации аминогликозидов (СКА) до достижения пикового уровня и терапевтиче­ской эффективности без проявлений нефротоксического и ототоксического эффектов. Для гентамицина в отношении возникновения ототоксического эффекта большее значение имеет минимальная концентрация (2 мг/л), чем пиковая /7/:РР

При назначении стандартной дозы гентамицина (3 мг/кг/сут) у 50% больных с сохраненной функцией почек иногда не достигается пиковая и остаточная СКА. У молодых пациентов возможно уменьшение интервала между введениями до 6 ч. Не опирайтесь при выборе дозы на уровень креа­тинина сыворотки и расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если расчетная СКФ составляет 40^70 мл/мин, то вводите препарат 2 раза в сутки; 20-39 мл/мин — один раз в сутки; 5—19 мл/мин — один раз в 48 ч. При возрасте старше 70 лет формула для расчета СКФ не действует. Не­обходимо соблюдать меры предосторожности во избежание риска токсиче­ских проявлений. В особенно трудных случаях рекомендуется консульта­ция с другими специалистами и предупреждение пациента об опасностях лечения.

Остаточная и пиковая концентрация. Остаточная СКА должна опре­деляться перед введением препарата, а пиковая - через 30 мин после оконча­ния инфузии. Если концентрация перед введением слишком высокая (более 2 мкг/мл), то необходимо увеличить интервал между введениями препарата. Если слишком высока пиковая концентрация (более 10 мкг/мл), то снизьте дозу. Пиковая концентрация не должна превышать 14 мкг/мл (14 мг/л).

Трибковые эндокардиты

Основными факторами риска развития грибковых эндокардитов яв­ляются операции на клапанах и внутривенная наркомания. Чаще всего эти­ологическим агентом служат грибы рода Candida (66%), иногда Aspergillus и Histoplasma, в редких случаях - Coccidioides и Cryptococcus. За. исключени­ем Candida, грибы плохо растут на питательных средах, что значительно за­трудняет диагностику. Иногда диагноз ставится на основании исследования артериального эмбола. Для грибов рода Candida, Histoplasma и Cryptococcus используются серологические реакции в качестве определения эффективно­сти терапии и выявления глубоких микозов.

Диагноз грибкового эндокардита часто бывает невозможно подтвер­дить. На мысль о грибковой природе процесса наталкивают такие клиниче­ские особенности, как длительная антибиотикотерапия в анамнезе, невозмож­ность выделения других возбудителей, отсутствие ответа на антимикробные препараты.

Противогрибковой активностью обладает препарат амфотерицин, связывающий эргостерол в клеточной стенке грибной клетки.

Дозирование

Для минимизации побочных эффектов перед каждым назначением пре­парата внутривенно вводится 100 мг гидрокортизона и 50 мг дифенгидрами- на. Контролируйте функцию почек и клинический анализ крови. Возможно возникновение гипокалиемии и гипомагниемии.

Название препарата: Амфотерицин В

Торговые наименования: Amphocil, Fungizone

Доза: В/в: тестовая доза 1 мг в течение 4 ч. При нор­мальной переносимости вводите 10 мг в 500 мл 5% глюкозы в течение 12 часов, а затем в дозе 0,25 мг/кг/сут. Увеличивать до 0,5-1 мг/кг в сутки. Как правило, 25-50 мг разводится на 500 мл 5%, глюкозы и вводится в течение 6 ч один раз в сутки. Максимальная доза — 35-50 мг/сут.

Не превышать 90 мг/сут.

Если возбудитель чувствителен к флуцитозину (5-фторцитозин), то данный препарат можно добавить к основной терапии в дозе 37,5 мг/кг 4 раза в день (доза и интервал изменяются в зависимости от клиренса креатинина). При комбинировании с флуцитозином доза амфотерицина В снижается до 0,3 мг/кг в сутки /8/.

Из-за токсичности препаратов и резистентности микроорганизмов ча­сто необходимым оказывается хирургическое вмешательство, особенно при наличии искусственных клапанов. Прогноз в целом неблагоприятный.

Единственным грибковым возбудителем, успешно поддающимся ле­чению, является гистоплазма.

 

Добавить комментарий




Тесты для врачей

Наши партнеры